Starhedge S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 20, 2018

PEŁNOMOCNICTWO

Akcjonariusz (osoba fizyczna):
Pan/Pani …………………………………………………………………………………
/imię i nazwisko akcjonariusza/
legitymujący się dowodem osobistym
……………………………………………………………………………… /nr i seria dowodu osobistego akcjonariusza/
………………………………………………………………………………… /ilość akcji akcjonariusza/
Dane kontaktowe Akcjonariusza: Miasto: …………………………………………………………………… Kod pocztowy: …………………… Ulica i nr lokalu…………………………………………………………… Kontakt e-mail………………………………………Kontakt telefoniczny: …………………………………….
Niniejszym ustanawiam pełnomocnikiem: Pana /Panią
………………………………………………………………………………………………… /imię i nazwisko pełnomocnika/
legitymującego/ą się dowodem osobistym
………………………………………………………………………………. /nr i seria dowodu osobistego pełnomocnika/
Dane kontaktowe Pełnomocnika: Miasto: …………………………………………………………………… Kod pocztowy: …………………………Ulica i nr lokalu………………………………………………………… Kontakt e-mail………………………… Kontakt telefoniczny: …………………………………………………
do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu STARHEDGE S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Łączyny 5, 02-820 Warszawa, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000017849, zwołanym na dzień 17 października 2018 roku, o godz. 13.00 oraz do wykonywania na tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu STARHEDGE S.A. prawa głosu z należących do [mnie /___] _.. akcji tejże spółki, w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu akcjonariusza z ……………… (słownie:……………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

………………………………………………………………………………………. Podpis akcjonariusza / osób reprezentujących akcjonariusza