4Mass S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 4, 2019

Imię i nazwisko /firma Adres Nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

Miejscowość, dnia __ __________ roku

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma z siedzibą w miejscowość, wpisana do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________, ustanawia] __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma] do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 28 marca 2019 roku, 4Mass spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie, wpisanej do rejestru przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000699821, oraz do wykonywania na tymże Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu 4Mass spółka akcyjna prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

_______________ imię i nazwisko

imię i nazwisko

_______________

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki 4Mass S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej zwanej "Spółką"), zwołanym na dzień 28 marca 2018 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ………………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: …………………….…………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ………………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje", określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

V. PROJEKTY UCHWAŁ UMIESZCZONE W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNE-GO ZGROMADZENIA

Punkt 2 porządku obrad - Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgroma
dzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprze		pełnomocnika
	ciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
	Punkt 4 porządku obrad - Przyjęcie porządku obrad
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprze		pełnomocnika
	ciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie podwyższenia kapitału zakłado
wego Spółki poprzez emisję akcji zwykłych na okaziciela serii D w ramach subskrypcji
zamkniętej (z zachowaniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy), ustalenia
	dnia prawa poboru akcji zwykłych na okaziciela serii D, dematerializacji akcji serii D
oraz praw do Akcji serii D oraz ubiegania się o wprowadzenie akcji serii D oraz praw do

zmiany Statutu Spółki □ Za □ Przeciw □ Wstrzymuję się □ Według □ Zgłoszenie sprze pełnomocnika ciwu Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ □ Dalsze/inne instrukcje: Punkt 6 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie zmiany Statutu Spółki □ Za □ Przeciw □ Wstrzymuję się □ Według □ Zgłoszenie sprze pełnomocnika ciwu Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ □ Dalsze/inne instrukcje: Punkt 7 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzor czej □ Za □ Przeciw □ Wstrzymuję się □ Według □ Zgłoszenie sprze pełnomocnika ciwu Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ Liczba akcji:_ Liczba akcji:_	akcji serii D do obrotu w alternatywnym systemie obrotu na rynku NewConnect oraz
				uznania
				uznania
				uznania
□ Dalsze/inne instrukcje: