PCC Exol S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 29, 2019

FORMULARZ UMOŻLIWIAJĄCY WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU PCC EXOL SA Z SIEDZIBĄ W BRZEGU DOLNYM

W DNIU 25 kwietnia 2019 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza jest prawem, a nie obowiązkiem Akcjonariusza. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa

DANE AKCJONARIUSZA

Imię i nazwisko/Firma Akcjonariusza

Adres zamieszkania/Siedziba Akcjonariusza

PESEL/ urodzony(-a) dn. ……………* /KRS

DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/Firma Pełnomocnika

Adres zamieszkania/Siedziba Pełnomocnika

PESEL/ urodzony(-a) dn. ……………* /KRS

Pełnomocnictwo z dnia:

* dotyczy wyłącznie akcjonariuszy/pełnomocników nieposiadających numeru PESEL

INSTRUKCJA KORZYSTANIA Z FORMULARZA

• Akcjonariusze proszeni są o wydanie instrukcji głosowania poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce formularza i w stosunku do każdej wskazanej w nim uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym.
• W przypadku zaznaczenia rubryki "inne" akcjonariusze proszeni są o szczegółowe określenie w tej rubryce instrukcji dotyczącej wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.
• W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie (różnie) z posiadanych akcji, zgodnie z uprawnieniem wynikającym z art. 411³ KSH, akcjonariusz zobowiązany jest do wskazania w odpowiedniej rubryce formularza (i w odniesieniu do każdej uchwały) liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu.
• W przypadku braku wskazania liczby akcji (do głosowania odmiennego) uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia	Liczba głosów: …………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad	Liczba głosów: ……………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ……………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie Komisji Skrutacyjnej	Liczba głosów: ……………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ……………
Uchwała nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania finansowego PCC EXOL SA za rok 2018	Liczba głosów: ……………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ……………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej PCC EXOL za rok 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej PCC EXOL i PCC EXOL SA za rok 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej PCC EXOL SA z działalności w roku 2018 oraz wyników dokonanej oceny sprawozdań	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Panu Mirosławowi Siwirskiemu – Prezesowi Zarządu absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Zdonowi – Wiceprezesowi Zarządu absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Panu Waldemarowi Preussnerowi – Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Panu Alfredowi Pelzerowi – Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Panu Wiesławowi Klimkowskiemu – Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Panu Arkadiuszowi Szymankowi – Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Panu Robertowi Pabichowi – Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie udzielenia Pani Kamilli Spark – Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL SA z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 25 kwietnia 2019 roku w sprawie podziału zysku netto PCC EXOL SA za rok 2018	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………