Ten Square Games S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 25, 2019

(miejscowość) (data)

_________________________, dnia _______________roku

Zarząd Ten Square Games S.A. ul. Jana Długosza 60 51-162 Wrocław

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY PRAWNEJ LUB JEDNOSTKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, KTÓRA POSIADA ZDOLNOŚĆ PRAWNĄ DO UCZESTNICTWA W WALNYM ZGROMADZENIU

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

(należy wpisać dane jednoznacznie identyfikujące Akcjonariusza oraz dane kontaktowe w postaci adresu e-mail i numeru telefonu do kontaktów)

	________________
(nazwa)
(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)	________________
(dane rejestrowe: nr KRS, Regonj)	________________
(dane kontaktowe: e-mail, telefon)	________________
	posiadający ________*¹ akcji Ten Square Games S.A. zapisanych na rachunku
(liczba akcji)
	papierów wartościowych w ____________
	(nazwa instytucji prowadzącej rachunek)
	uprawniających do wykonywania _________głosów na Walnym Zgromadzeniu (liczba głosów)
wystawionym w dniu__ .	Ten Square Games S.A., co potwierdzone zostało imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu seria i numer _______
	Informuję, że w dniu _______ roku zostało udzielone pełnomocnictwo (data)
	w postaci elektronicznej _______legitymującemu/ej się (imię i nazwisko)
(nazwa dokumentu)	_______nr_____ (seria i numer dokumentu)

do reprezentowania mojej osoby jako Akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Ten Square Games S.A. na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 24 maja 2019 r. poprzez uczestniczenie w moim imieniu w tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu i wykonywaniu w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji Spółki.

_______________________________________ (podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza)

⃞do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF

⃞do zawiadomienia dołączam dokumenty, które są wymagane do przedłożenia tytułem weryfikacji uprawnienia do reprezentacji Akcjonariusza w postaci plików PDF.

*1 Jeżeli Akcjonariusz posiada akcje zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów wartościowych i ustanawia oddzielnych Pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na każdym z rachunków, należy wpisać ilość akcji z danego rachunku papierów wartościowych

⃞* Należy zaznaczyć właściwe pole