Forbuild Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 26, 2019

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

DANE AKCJONARIUSZA

Imię i nazwisko:

PESEL lub KRS/Nr Rejestru:

Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Liczba	reprezentowanych	akcji	FORBUILD	S.A.	______-		zgodnie	z
	imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
	Spółki wystawionym przez:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:

Imię i nazwisko:

Nr i seria dowodu osobistego lub KRS/Nr Rejestru:

Nazwa organu wydającego dokument tożsamości/organu rejestrowego:

Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu:

Numer telefonu:

Adres e(mail:

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy FORBUILD S.A. z siedzibą w Końskich zwołanym na dzień 24 maja 2019 roku, a w związku z tym do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy i zabierania głosu w jego trakcie, podpisywania listy obecności i wykonywania prawa głosu nad uchwałami Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy z każdej akcji Akcjonariusza.

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Pełnomocnik jest uprawniony do:

................................................

(podpis akcjonariusza)

UWAGI:

Pełnomocnik może być upoważniony do reprezentowania akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki FORBUILD S.A., zwołanym na dzień: 24 maja 2019r., ("Zwyczajne Walne Zgromadzenie"), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu akcjonariusza oraz do wszelkich innych czynności związanych ze Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniem.

Pełnomocnictwo obejmować będzie wszystkie akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza. W przypadku, gdy akcjonariusz chce upoważnić pełnomocnika do głosowania tylko z części akcji posiadanych przez akcjonariusza lub głosowania na różne sposoby prosimy o wskazanie liczby akcji, z których powinien zagłosować pełnomocnik oraz sposobu głosowania w załączonej instrukcji do głosowania.

W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie, a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej w oparciu o wykaz otrzymany od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce zgodnie z art. 4063 kodeksu spółek handlowych, pełnomocnik akcjonariusza może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. Spółka nie nakłada obowiązku udzielania pełnomocnictwa na powyższym formularzu. Spółka zastrzega, że akcjonariusz wykorzystujący elektroniczne środki komunikacji ponosi wyłączne ryzyko związane z wykorzystaniem tej formy.

KLAUZULA INFORMACYJNA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zgodnie z art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej zwanym: "RODO") informuję, iż administratorem danych osobowych pełnomocnika jest FORBUILD S.A. z siedzibą w Końskich (26-200), ul. Górna 2a, KRS: 0000342237, NIP: 6581700296, e-mail: forbuild@forbuild.eu, telefon: +48 41 375 13 47 (dalej: Emitent).

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, podane dane osobowe pełnomocnika przetwarzane będą w celu zapewnienia przez Emitenta realizacji uprawnienia akcjonariusza do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu i głosowania na Walnym Zgromadzeniu Emitenta przez pełnomocnika (art. 412 Ksh).

Emitent przetwarza następujące kategorie danych osobowych: imię nazwisko, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, adres, numer telefonu, adres e-mail.

Dane osobowe pełnomocnika nie będą przekazywane żadnym odbiorcom.

Dane osobowe pełnomocnika nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani jakiejkolwiek organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe pełnomocnika będą przechowywane przez okres istnienia Emitenta (art. 421 § 3 Ksh).

Pełnomocnik ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.

Pełnomocnik ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w przypadku gdy uzna, że przetwarzanie jego danych osobowych przez Emitenta narusza przepisy RODO.

Emitent uzyskał dane osobowe pełnomocnika od akcjonariusza, w imieniu którego pełnomocnik działa.