MFO S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 10, 2019

Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MFO S.A. zwołanym na dzień 7 czerwca 2019 r.

Akcjonariusz:

(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)

(nr i seria dowodu osobistego lub nr KRS/nr rejestru

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości/ organ rejestrowy)

(PESEL/ NIP)

(adres zamieszkania/ adres siedziby)

jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki MFO S.A. z siedzibą w Kożuszkach Parcel ("Spółka") posiada uprawnienia do wykonywania prawa głosu z ______________ akcji Spółki, udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu*		legitymującej/legitymującemu*	się	dowodem
tożsamości nr
wydanym	przez	,		zamieszkałym	w
lub
______(pełna	nazwa podmiotu) z siedzibą w	i
adresem
,			(numer	rejestru i organ
rejestrowy),
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień
7 czerwca 2019 r. na godz. 11:00	w	siedzibie Spółki Kożuszki Parcel 70A, 96-500 Sochaczew.
Pełnomocnictwo obejmuje	___ akcji	Spółki.	Pełnomocnictwo	uprawnia	w
szczególności do udziału,	składania wniosków na	Zwyczajnym	Walnym	Zgromadzeniu,	do
podpisania listy obecności,		do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do

Za Akcjonariusza:
Miejscowość:
Data:

sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

*niepotrzebne skreślić