BoomBit S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 23, 2019

…………………………….., dnia ………………… roku

(miejscowość) (data)

Zarząd

BoomBit S.A.

ul. Zacna 2

80-283 Gdańsk

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ (OSOBA PRAWNA LUB OSOBA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, KTÓRA POSIADA ZDOLNOŚĆ PRAWNĄ)

IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA DOKONUJĄCEGO ZAWIADOMIENIA

Poniżej należy wpisać dane jednoznacznie identyfikujące Akcjonariusza oraz dane kontaktowe w postaci adresu e-mail i numeru telefonu do kontaktu

………………………………………………………………………………………………………………………. (IMIĘ I NAZWISKO, SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO, PESEL)
………………………………………………………………………………………………………………………. (DANE ADRESOWE, KOD, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ)
………………………………………………………………………………………………………………………. (DANE REJESTROWE, KRS, REGON)
………………………………………………………………………………………………………………………. (DANE KONTAKTOWE: E-MAIL, TELEFON)
posiadający …………………………………………………. akcji BoomBit S.A. zapisanych na rachunku (LICZBA AKCJI)
papierów wartościowych w ………………………………………………………………………………………
(NAZWA INSTYTUCJI PROWADZĄCEJ RACHUNEK)
uprawniających do wykonywania ………………………. głosów na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (LICZBA GŁOSÓW)
BoomBit S.A., co potwierdzone zostało imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BoomBit S.A. seria i numer …………………………, wystawionym
(SERIA I NUMER DOKUMENTU) w dniu …………
(DATA)
Informuję, że w dniu …………………………………… roku zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci (DATA)
elektronicznej ………………………………………………………………………… legitymującemu/ej się (IMIĘ I NAZWISKO)
……………………………………………………………… nr …………………………………………………… (NAZWA DOKUMENTU) (SERIA I NUMER DOKUMENTU) ……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………. (DANE KONTAKTOWE: E-MAIL, TELEFON

do reprezentowania mojej osoby jako Akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji BoomBit S.A. na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BoomBit S.A. zwołanym na dzień 19 czerwca 2019 roku poprzez uczestniczenie w moim imieniu w tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BoomBit S.A. i wykonywaniu w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji BoomBit S.A.

Do zawiadomienia dołączam:

• udzielone pełnomocnictwo;
• kopię odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania akcjonariusza;
• dokument potwierdzający fakt, że osoba udzielająca pełnomocnictwa jest akcjonariuszem BoomBit S.A.

……………………………………………… (PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ DO REPREZENTACJI AKCJONARIUSZA)