BoomBit S.A.

Declaration of Voting Results & Voting Rights Announcements • May 23, 2019

…………………………….., dnia ………………… roku

(miejscowość) (data)

Zarząd

BoomBit S.A.

ul. Zacna 2 80-283 Gdańsk

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ (OSOBA FIZYCZNA)

IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA DOKONUJĄCEGO ZAWIADOMIENIA

Poniżej należy wpisać dane jednoznacznie identyfikujące akcjonariusza BoomBit S.A. oraz dane kontaktowe w postaci adresu e-mail i numeru telefonu do kontaktu:

	………………………………………………………………………………………………………………………. (IMIĘ I NAZWISKO, SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO, PESEL)
	………………………………………………………………………………………………………………………. (DANE ADRESOWE, KOD, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ)
	………………………………………………………………………………………………………………………. (DANE KONTAKTOWE: E-MAIL, TELEFON)
	posiadający …………………………………………………. akcji BoomBit S.A. zapisanych na rachunku (LICZBA AKCJI)
	papierów wartościowych w ……………………………………………………………………………………… (NAZWA INSTYTUCJI PROWADZĄCEJ RACHUNEK)
	uprawniających do wykonywania ………………………. głosów na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu (LICZBA GŁOSÓW)
BoomBit	S.A., co potwierdzone zostało imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w
	Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BoomBit S.A. seria i numer …………………………, wystawionym
w dniu …………	(SERIA I NUMER DOKUMENTU)
(DATA)
(DATA)	Informuję, że w dniu …………………………………… roku zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci
	elektronicznej ………………………………………………………………………… legitymującemu/ej się
	(IMIĘ I NAZWISKO)
(NAZWA DOKUMENTU)	……………………………………………………………… nr …………………………………………………… (SERIA I NUMER DOKUMENTU)
	………………………………………………………………………………………………………………………. (DANE ADRESOWE, KOD, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ)

do reprezentowania mojej osoby jako akcjonariusza BoomBit S.A. i właściciela wymienionych powyżej akcji BoomBit S.A. na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BoomBit S.A. zwołanym na dzień 19 czerwca 2019 roku poprzez uczestniczenie w moim imieniu w tymże Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BoomBit S.A. i wykonywaniu w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji BoomBit S.A.

Do zawiadomienia dołączam:

• udzielone pełnomocnictwo;
• kopię dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu tożsamości;
• dokument potwierdzający fakt, że osoba udzielająca pełnomocnictwa jest akcjonariuszem BoomBit S.A.

……………………………………………… (PODPIS AKCJONARIUSZA)