Advertigo Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 29, 2019

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ/PRAWNĄ

__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"): Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko/Nazwa (Firma) :

Adres zamieszkania/ Siedziba:

Nr PESEL/REGON:

Nr dowodu osobistego/paszportu/Nr i nazwa rejestru:

Adres e-mail:

uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 24 czerwca 2019 roku Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AVERTIGO S.A. z siedzibą W warszawie, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze:______________________ wydanym w dniu: ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

przez_____________________________________________________________________________________________________________________________

(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu)

UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA I UPOWAŻNIAM

Dane Pełnomocnika:
--------------------

Imię i nazwisko: _____________________________________________________________________________________________________

Adres zamieszkania: _________________________________________________________________________________________________

Nr PESEL: _____________________________________________________________________________________________________________

Nr dowodu osobistego/paszportu: _________________________________________________________________________________

Adres e-mail: _________________________________________________________________________________________________________

do reprezentowania, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ADVERTIGO S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 24 czerwca 2019 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.

Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji ADVERTIGO S.A. w liczbie

_____________________________________ (słownie: _______________________________________________________________________________ ),

uprawniających do _____________________________________________ (słownie: _________________________________________________ )

głosów na Walnym Zgromadzeniu.

__________________________________________________________ (data i podpis Akcjonariusza)