Medinice S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 30, 2019

---

author: "Biuro Komputer"
date: 2019-05-30 13:06:00+00:00
processor: python-docx+mammoth
status: success

---

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

Zwyczajne Walne Zgromadzenie Medinice S.A. z siedzibą w Warszawie zwołane na dzień 26 czerwca 2019 r. na godzinę 11:00, które odbędzie się w Warszawie, przy ul. Chmielnej 132/134, III piętro, 00-805 Warszawa.

Punkt 2 porządku obrad - wybór Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 4 porządku obrad - przyjęcie porządku obrad (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 5 porządku obrad – przyjęcie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 5 porządku obrad – przyjęcie sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 5 porządku obrad – przyjęcie sprawozdania finansowego Spółki wraz ze sprawozdaniem z badania biegłego rewidenta za rok obrotowy przypadający od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r. (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 5 porządku obrad – przyjęcie wniosku Zarządu co do pokrycia straty za rok obrotowy przypadający od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r. (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 6 porządku obrad – przyjęcie sprawozdania Zarządu z działalności grupy kapitałowej (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 6 porządku obrad – przyjęcie skonsolidowanego sprawozdania finansowego grupy kapitałowej wraz ze sprawozdaniem z badania biegłego rewidenta za rok obrotowy przypadający od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r. (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad – udzielenie absolutorium członkowi Zarządu z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym przypadającym od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r. (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Jarosławowi Krukowi (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Iwonie Gębusi (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Magdalenie Jezierskiej-Ziębie (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Przemysławowi Mazurkowi (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Mariuszowi Kondratowi (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Wojciechowi Wróblewskiemu (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Marcinowi Szubie (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Bogdanowi Szymanowskiemu (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Bartłomiejowi Foroncewiczowi (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________
Punkt 7 porządku obrad –udzielenie absolutorium członkowi Rady Arkadiuszowi Kleszczowi (Projekt uchwały – załącznik nr 1)
🞎 Za	🞎 Przeciw 🞎 Zgłoszenie sprzeciwu	🞎 Wstrzymuję się	🞎 Według uznania pełnomocnika
Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ___________	Liczba akcji: ____________

Podpis akcjonariusza / osób uprawnionych do reprezentowania akcjonariusza

__________________________________ (podpis) Miejscowość: Data:	__________________________________ (podpis) Miejscowość: Data: