CCC S.A.

Board/Management Information • Jun 13, 2019

Polkowice, 13 . 0 6 ... 2019 roku

ZGODA NA KANDYDOWANIE NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI CCC S.A. Z SIEDZIBĄ W POLKOWICACH

Ja niżej podpisany F.I.L.I P G o K z Y ( A ... PESEL: 800 20 3 00 41 0 ... , wyrażam
niniejszym zgodę na kandydowanie na członka Rady Nadzorczej Spółki siedzibą w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dola. Jak marcone KRS pod numerem KRS 00002 11.6.9.2.. (dalej: "Spółka").

Ponadto oświadczam, że:

• posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
• nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za żadne z przestępstw wymienionych w art. 18 § 2 Kodeksu spółek handlowych.

Ponadto, zgodnie z art. 19a ust. 5d ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym (t.j. z dnia 13 kwietnia 2018 r. , Dz.U. z 2018 r. poz. 986 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że mój adres do doręczeń jest następujący: ... Storegowes . 6. . 5.9- 101 Pol KOWJIC E

Z poważaniem,