Notoria Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 20, 2020

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

I OBJAŚNIENIA

Niniejszy formularz przygotowany został stosownie do postanowień art. 402³Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia oddania głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu NOTORIA SERWIS S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 19 czerwca 2020 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika.

Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa udzielonego pełnomocnikowi przez mocodawcę.

II DANE MOCODAWCY – UDZIELAJĄCEGO PEŁNOMOCNICTWA

(dla osób fizycznych)

Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
PESEL:

(dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)

Firma/nazwa:
Nr właściwego rejestru (np. KRS):
Adres siedziby:
Imiona i nazwiska osób, które udzieliły pełnomocnictwa:

III DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Pełnomocnictwo z dnia:

IV INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał znajdujących się w cz. V formularza.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. Zaleca się umieszczenie w tej rubryce w szczególności oznaczenia osoby preferowanego kandydata w przypadku uchwały dotyczącej powołania osoby na określoną funkcję.

W przypadku, gdy mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Projekty uchwał, których podjęcie jest planowane w poszczególnych punktach porządku obrad, przytoczone są w całości w części V formularza. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty uchwał mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. W celu uniknięcia wątpliwości co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, Zarząd zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

PUNKT 2 PORZĄDKU OBRAD – WYBÓR PRZEWODNICZĄCEGO ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 4 PORZĄDKU OBRAD – WYBÓR KOMISJI SKRUTACYJNEJ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 5 PORZĄDKU OBRAD – ZDOLNOŚĆ DO PODEJMOWANIA UCHWAŁ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 6 PORZĄDKU OBRAD – PRZYJĘCIE PORZĄDKU OBRAD
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – ZATWIERDZENIE SPRAWOZDANIA ZARZĄDU
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – ZATWIERDZENIE SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – PODZIAŁ ZYSKU ZA ROK OBROTOWY
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – ARTUR SIERANT
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – MAŁGORZATA OPALIŃSKA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –STANISŁAW KOLASIŃSKI
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –WŁODZIMIERZ KORCZAK
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –KRYSTIAN KRUPSKI
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –PAWEŁ MIELCARZ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – JACEK NOWAK
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – MACIEJ SIERANT
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –ZOFIA WRÓBLEWSKA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

V PODPISY

W imieniu mocodawcy:

______________________________ (podpis)

______________________________ (podpis)

Miejscowość: ………………………………………..

Data: ……………………………………………………

Miejscowość: ………………………………………..

Data: ……………………………………………………