MFO S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 29, 2020

Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MFO S.A. zwołanym na dzień 25 czerwca 2020 r.

Akcjonariusz:

(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)

(nr i seria dowodu osobistego lub nr KRS/nr rejestru

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości/ organ rejestrowy)

(PESEL/ NIP)

(adres zamieszkania/ adres siedziby)

jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki MFO S.A. z siedzibą w Kożuszkach Parcel ("Spółka") posiada uprawnienia do wykonywania prawa głosu z ______________ akcji Spółki, udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu* tożsamości nr		legitymującej/legitymującemu* się						dowodem
	wydanym	przez		,		zamieszkałym		w
lub
______(pełna			i nazwa podmiotu) z siedzibą w
adresem		,		(numer		rejestru	i	organ
rejestrowy),

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 25 czerwca 2020 r. na godz. 10:00 w siedzibie Spółki Kożuszki Parcel 70A, 96-500 Sochaczew. Pełnomocnictwo obejmuje _______________ akcji Spółki. Pełnomocnictwo uprawnia w szczególności do udziału, składania wniosków na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

Za Akcjonariusza:
Miejscowość:
Data: