Ailleron S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 4, 2020

/miejscowość/ /data/

_________________________, dnia ________________ 2020 roku

Zarząd Ailleron SA Ul. Prof. Michała Życzkowskiego 20 31-864 Kraków

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY PRAWNEJ

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

___________________________

	_______________
/imię i nazwisko/	________________
/ dane adresowe/
/dane rejestrowe: sąd, wydział, nr KRS, REGON/	________________
/dane kontaktowe, e-mail, telefon/	________________
posiadający ____	akcji Ailleron SA zapisanych	na rachunku papierów
wartościowych w	_____ uprawniających ___ głosów na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA	do wykonywania zwołanym na dzień
	30 czerwca 2020 r., co potwierdzone zostało imiennym świadectwem uczestnictwa w Walnym
Zgromadzeniu seria i numer	_____________	informuje,
	że w dniu ________ zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej
______	legitymującemu/ej	się_______ nr

do reprezentowania mnie jako akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Ailleron SA na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA zwołanym na dzień 30 czerwca 2020 r., obejmujące uczestniczenie w moim imieniu w tymże Walnym Zgromadzeniu i wykonywanie w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji spółki Ailleron SA.

/podpis osób uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza/

__________________________________________

^* do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF

^* do zawiadomienia załączam dokumenty do weryfikacji uprawnienia do reprezentacji akcjonariusza w postaci plików PDF