Ekopark Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 29, 2020

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI PRZEDSIĘBIORSTWO ROBÓT INSTALACY JNYCH EKOPARK S.A.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:

Imię/Nazwisko/Firma: Adres zamieszkania/siedziby: PESEL/REGON: Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:

Dane Pełnomocnika:

Imię/Nazwisko/Firma: Adres zamieszkania/siedziby: PESEL/REGON: Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał zamieszczonych wraz z opublikowanym ogłoszeniem o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy [ZWZA]. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

1. Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕУПОМОСЛІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji: Liczba akcji:		Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: .............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕЕПОМОСЛІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: .............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2019.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕЕПОМОСПІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2019.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty poniesionej przez Spółkę w roku obrotowym 2019.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ..............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi zarządu.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕЕПОМОСКІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji: !	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ...............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJE SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: .............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕУПОМОСПІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

10. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

11. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕЕПОМОСПІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: ............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium członkowi rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕЕПОМОСПІКА

		, Liczba akcji: Liczba akcji: Liczba akcji:	l Liczba akcji:
--	--	---------------------------------------------------	-----------------

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: .............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕЕПОМОСКІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: .............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA РЕЕПОМОСПІКА
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: .............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................

1. Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka rady nadzorczej.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: .............

Dalsze/inne instrukcje: ......................................................................................................................................................