Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 1, 2020

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 27 sierpnia 2020 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………… nr telefonu……………………………………………………
oraz
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………… nr telefonu……………………………………………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z
siedzibą w , wpisanej do pod numerem
, oświadczamy, że ……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie uprawnionym z
……………………… (słownie: …………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią …………………………(imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr
telefonu, adres e-mail ………………………………
albo …………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………, adresem
…………………………….…… wpisanego do pod numerem
nr telefonu , adres e-mail:
do reprezentowania akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy
Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 27 sierpnia 2020 roku, a w szczególności
do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….… (słownie: ………………………) akcji
/ze wszystkich akcji zgodnie według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………
(firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia
przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić