Advertigo Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 10, 2020

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ/PRAWNĄ

__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"): Dane Akcjonariusza:

Imię i nazwisko/Nazwa (Firma) :

Adres zamieszkania/ Siedziba:

Nr PESEL/REGON:

Nr dowodu osobistego/paszportu/Nr i nazwa rejestru:

Adres e-mail:

uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 7 października 2020 roku Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AVERTIGO S.A. z siedzibą w Warszawie, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze:______________________ wydanym w dniu: ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

przez_______________________
(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu)
UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA I UPOWAŻNIAM
Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: _________________
Adres zamieszkania: ___________________
Nr PESEL: ___________________
Nr dowodu osobistego/paszportu: _______________
Adres e-mail: _______________
do reprezentowania, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ADVERTIGO S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 7 października 2020 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad. Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji ADVERTIGO S.A. w liczbie
_____ (słownie: ___________ ),
uprawniających do ______ (słownie: __________ )
głosów na Walnym Zgromadzeniu.

(data i podpis Akcjonariusza)

__________________________________________________________