Carlson Investments Se

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 21, 2020

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA
NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU
CARLSON INVESTMENTS S.A.
w dniu 17.11.2020 r. o godz. 10:00

FORMULARZ INSTRUKCJI DO GŁOSOWANIA DLA PEŁNOMOCNIKA AKCJONARIUSZA na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 17.11.2020 r.

DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko/ Nazwa: Adres:
Nr dowodu osobistego / Nr właściwego rejestru:
Ja, niżej podpisany
(imię i nazwisko/ nazwa)
uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 17.11.2020 r. na podstawie Zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez:
(nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza)
w dniu o numerze
reprezentowany przez:
DANE PEŁNOMOCNIKA:
Imię i Nazwisko:
Adres:
Nr dowodu osobistego:

za pomocą ninie szego ormularza odda ę swó głos i lu zamieszczam instrukc ę do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do pod ęcia w toku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 17.11.2020 r. zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.

.......................................... (data i podpis)

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA
NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU
CARLSON INVESTMENTS S.A.
w dniu 17.11.2020 r. o godz. 10:00

Uchwała nr 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S A w War aw z dnia 17.11.2020 r. w praw wy oru Pr wo n c c go Zgroma n a [treść wg ogłoszonego projektu]

Głosowanie:
Za:	………………… (licz a głosów)
Przeciw:	………………… (licz a głosów)
	Wstrzymu ę się:………………… (licz a głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z proś ą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*:

............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... Instrukcje dotyczące sposo u głosowania przez pełnomocnika w sprawie pod ęcia uchwały nr ....... w sprawie ........................................................................................................................................................... Treść instrukcji*: ......................................................................................................................................................................... ........……..........................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU CARLSON INVESTMENTS S.A. w dniu 17.11.2020 r. o godz. 10:00

Kancelaria Notarialna Piotr Pełczyński Notariusz, Al. Niepodległości 217 lok. 7, 02-087 Warszawa

Uchwała nr 2 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S A w War aw z dnia 17.11.2020 r. w praw pr yjęc a por ku o ra [treść wg ogłoszonego projektu]

Głosowanie:
Za:	………………… (licz a głosów)
Przeciw:	………………… (licz a głosów)
	Wstrzymu ę się:………………… (licz a głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akc onariusz może poniże wyrazić sprzeciw z proś ą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*:

............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... Instrukc e dotyczące sposo u głosowania przez pełnomocnika w sprawie pod ęcia uchwały nr ....... w sprawie ........................................................................................................................................................... Treść instrukc i*: ......................................................................................................................................................................... ........……..........................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania sprzeciwu / raku instrukc i, mie sca wykropkowane należy przekreślić

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA
NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU
CARLSON INVESTMENTS S.A.
w dniu 17.11.2020 r. o godz. 10:00

Uchwała nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S A w War aw z dnia 17.11.2020 r. w praw po wyż n a kap tału akła ow go Spółk , po aw n a akcjonar u y prawa po oru ora m any Statutu Spółk [treść wg ogłoszonego projektu] Głosowanie:

Za:	………………… (licz a głosów)
Przeciw:	………………… (licz a głosów)
	Wstrzymu ę się:………………… (licz a głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akc onariusz może poniże wyrazić sprzeciw z proś ą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*:

............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... Instrukc e dotyczące sposo u głosowania przez pełnomocnika w sprawie pod ęcia uchwały nr ....... w sprawie ........................................................................................................................................................... Treść instrukc i*: ......................................................................................................................................................................... ........……..........................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania sprzeciwu / braku instrukc i, mie sca wykropkowane należy przekreślić

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA
NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU
CARLSON INVESTMENTS S.A.
w dniu 17.11.2020 r. o godz. 10:00

Uchwała nr 4 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia CARLSON INVESTMENTS S A w War aw z dnia 17.11.2020 r.

w praw upoważn n a Ra y Na orc j o u tal n a t k tu j nol t go Statutu Spółk

[treść wg ogłoszonego projektu]

Głosowanie:
Za: ………………… (licz a głosów)
Przeciw: ………………… (licz a głosów)
Wstrzymu ę się:………………… (licz a głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr ................ w sprawie ........................................................,

Akc onariusz może poniże wyrazić sprzeciw z proś ą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*:

............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... Instrukc e dotyczące sposo u głosowania przez pełnomocnika w sprawie pod ęcia uchwały nr ....... w sprawie ........................................................................................................................................................... Treść instrukc i*: ......................................................................................................................................................................... ........……..........................................................................................................................................................

………….................................. (podpis Akcjonariusza)

* w przypadku niewyrażania sprzeciwu / raku instrukc i, mie sca wykropkowane należy przekreślić