Aqt Water Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 17, 2020

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy oraz Wydział:
Nr KRS:
Kapitał:
Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego:
Telefon:
Email:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL
Telefon:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 15 grudnia 2020 r. Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________akcji AQT Water Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:

__________ nr __________________________.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony¹ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza ____________________

1 Niepotrzebne skreślić