Ailleron S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 14, 2020

_________________________, dnia ________________ roku /miejscowość/ /data/

Zarząd Ailleron SA al. Jana Pawła II 43b 31-864 Kraków

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

/imię i nazwisko/

/ dane adresowe/

/dane kontaktowe, e-mail, telefon/

posiadający	____ akcji	Ailleron	SA	zapisanych	na	rachunku		papierów
wartościowych w	________			uprawniających		do	wykonywania
	______ głosów na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA,						zwołanym na
dzień 8 stycznia 2021 r.,	co potwierdzone zostało imiennym świadectwem uczestnictwa w Walnym
	Zgromadzeniu seria i numer _______________
informuje,	że w dniu ________ zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci
elektronicznej	_______					legitymującemu/ej		się
______	nr	_________		do		reprezentowania	mnie	jako
akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Ailleron SA na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu Ailleron SA	zwołanym na dzień 8 stycznia		2021			r., obejmujące uczestniczenie w moim
	imieniu w tymże Walnym Zgromadzeniu i wykonywanie w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich
	wymienionych powyżej akcji spółki Ailleron SA.

/podpis akcjonariusza/

________________________

* do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF