Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 15, 2021

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 10 lutego 2021 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………… nr telefonu……………………………………………………
oraz
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………… nr telefonu……………………………………………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z
siedzibą w , wpisanej do pod numerem
, oświadczamy, że ……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie uprawnionym z
……………………… (słownie: …………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

	Pana/Panią …………………………(imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr
telefonu,	adres e-mail ………………………………
albo	…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………, adresem
	…………………………….…… wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,	adres e-mail:
	do reprezentowania akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus
	Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 10 lutego 2021 roku, a w
	szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….… (słownie:
	………………………) akcji /ze wszystkich akcji zgodnie według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………..………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić