Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 15, 2021

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 10 lutego 2021 roku

			Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym
	przez,		zamieszkały/a……………………………(adres) adres
			e-mail nr telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem
			akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z
			………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela Columbus
		Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią	……………………………	(imię	i	nazwisko),	posiadającego/ą	PESEL……….………
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr
telefonu	,	adres	email				albo
………………………	(firma podmiotu)	z	siedzibą		w………………………………………………,		adres
	…………….…………………………………,		wpisanego	do			pod
	numeremnr			telefonu		adres	e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 10 lutego 2021 roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić