Aqt Water Spolka Akcyjna

Share Issue/Capital Change • Jan 18, 2021

.......................................................................................... adres (pieczęć adresowa) podmiotu przyjmującego zapis i wpłaty na akcje

Formularz nr ……… zapisu na akcje zwykłe na okaziciela serii D AQT Water Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie

ZAPIS SKŁADANY W WYKONANIU PRAWA POBORU

ZAPIS DODATKOWY

ZAPIS NA AKCJE NIEOBJĘTE W WYKONANIU PRAWA POBORU ORAZ W RAMACH ZAPISÓW DODATKOWYCH

Niniejszy formularz jest przeznaczony do złożenia zapisu na akcje zwykłe na okaziciela serii D o wartości nominalnej 0,10 zł każda ("Akcje Oferowane") AQT Water S.A. z siedzibą w Warszawie i adresem przy ul. Złota 7/18, 00-019 Warszawa, Polska ("Spółka"), oferowane w ofercie publicznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z zachowaniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy. Podstawą prawną emisji Akcji Oferowanych jest uchwała nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 15 grudnia 2020 r. w sprawie podwyższenia kapitału zakładowego Spółki w drodze emisji akcji zwykłych na okaziciela serii D z zachowaniem w całości prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, dematerializacji tych akcji, ubiegania się o dopuszczenie i wprowadzenie ich do obrotu w alternatywnym systemie obrotu na rynku NewConnect oraz w sprawie zmiany Statutu Spółki ("Uchwała"). Przedmiotem oferty publicznej jest nie więcej niż 1.180.000 Akcji Oferowanych. Akcje Oferowane przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w Uchwale i w dokumencie sporządzonym zgodnie z art. 37a Ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz.U. z 2020 poz. 2080 z późn. zm.) udostępnionym do publicznej wiadomości w dniu 18 stycznia 2021 r. wraz z ewentualnymi suplementami ("Dokument Informacyjny"). Ogłoszenie o ofercie objęcia Akcji Oferowanych zostało opublikowane w formie ogłoszenia w MSiG (zgodnie z regulacjami Kodeksu Spółek Handlowych) w dniu 18 stycznia 2021 r. ("Ogłoszenie"). Terminy pisane z wielkiej litery a niezdefiniowane w niniejszym formularzu mają znaczenie nadane im w Dokumencie Informacyjnym.

1. Nazwisko i imię / firma lub nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej: ………

2. Adres zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba i adres osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej: ………………

3. Adres do korespondencji: ……………

4. W przypadku rezydentów: dla osób fizycznych – seria i nr dokumentu tożsamości oraz PESEL / dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej - numer KRS, numer REGON lub inny numer identyfikacyjny. W przypadku nierezydentów: dla osób fizycznych – seria i numer paszportu / dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej – oznaczenie rejestru oraz numer rejestru właściwy dla kraju zarejestrowania: …………… 5. W przypadku osób prawnych: Kod LEI oraz termin ważności kodu LEI: …………………

5. W imieniu inwestora zapis złożył:

6. nazwisko i imię: ………………

7. w przypadku rezydentów: PESEL / w przypadku nierezydentów: seria i numer paszportu: …………………

7. Typ zapisu:

zapis składany w wykonaniu prawa poboru

Numer rachunku papierów wartościowych oraz nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych, na którym inwestor posiadał prawa poboru w dniu składania zapisu: …………………………

Liczba posiadanych praw poboru w chwili składania zapisu: …………… sztuk

Liczba praw poboru wykorzystanych do złożenia zapisu: …………… sztuk (każde 1 jednostkowe prawo poboru upoważnia do objęcia 1 Akcji Oferowanej)

zapis dodatkowy

Numer rachunku papierów wartościowych oraz nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych, na którym inwestor posiadał akcje Spółki w dniu prawa poboru: …………………………………

zapis na akcje nieobjęte w wykonaniu prawa poboru oraz w ramach zapisów dodatkowych

Ja, niżej podpisany(a), składam dyspozycję deponowania przydzielonych mi Akcji Oferowanych na moim rachunku inwestycyjnym nr …………… prowadzonym przez ……………

1. Liczba subskrybowanych Akcji Oferowanych: …………… sztuk

2. Cena emisyjna jednej Akcji Oferowanej: 3,00 zł

3. Kwota wpłaty na subskrybowane Akcje Oferowane (bez prowizji lub opłat): …………… zł

4. Dane kontaktowe na potrzeby poinformowania o publikacji ewentualnego suplementu do Dokumentu: adres e-mail lub numer telefonu: ……………………

5. Forma zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części (dotyczy wyłącznie klientów banków depozytariuszy oraz zapisów składanych na akcje nieobjęte w wykonaniu prawa poboru oraz w ramach zapisów dodatkowych):

6. na rachunek nr: ……………

7. prowadzony przez (pełna nazwa podmiotu prowadzącego rachunek): …………

8. Nazwa oraz adres podmiotu przyjmującego zapis i wpłatę na akcje:…………

9. Data / czas przyjęcia zapisu: …………

10. Opłata i koszty zapisu: ……………

Zapis zostanie przekazany przez firmę inwestycyjną przyjmującą niniejszy zapis do Spółki, nie później niż w terminie umożliwiającym zapisanie Akcji Oferowanych na rachunkach inwestorów.

Przydzielone inwestorowi Akcje Oferowane w odpowiedzi na zapisy składane w wykonaniu prawa poboru i zapisy dodatkowe zostaną zapisane na rachunku papierów wartościowych, z którego realizowany jest zapis. Zwrot wpłaconej kwoty lub jej części (w przypadku innych inwestorów niż klienci banków depozytariuszy) nastąpi na rachunek papierów wartościowych, z którego został złożony zapis.

Uwaga: Odpowiedzialność za nieprawidłowe lub niepełne wypełnienie niniejszego formularza zapisu na Akcje Oferowane ponosi inwestor. Konsekwencją niepełnego lub nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu na Akcje Oferowane może być nieważność zapisu lub nieterminowy zwrot wpłaconych środków.

Niniejszym informuje się inwestorów, że możliwe jest opublikowanie suplementu do Dokumentu Informacyjnego, który w takim przypadku zostanie opublikowany w ten sam sposób, w jaki został opublikowany Dokument Informacyjny. W razie publikacji suplementu pośrednik finansowy, za pośrednictwem którego Akcje Oferowane zostały subskrybowane, udzieli im pomocy w skorzystaniu z przysługującego im prawa do wycofania zgody.

Oświadczenia osoby składającej zapis

Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że:

.

zapoznałem(am) się z treścią Dokumentu Informacyjnego i Ogłoszenia i akceptuję ich treść oraz warunki oferty publicznej Akcji Oferowanych;

zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego treść (dotyczy subskrybenta (inwestora), który nie jest akcjonariuszem Spółki);

akceptuję zasady przydziału Akcji Oferowanych i zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Oferowanych, zgodnie z zasadami opisanymi w Dokumencie Informacyjnym; jestem świadomy, że inwestycje w akcje wiążą się z ryzykiem inwestycyjnym oraz że może być ono nieodpowiednie w odniesieniu do mojej wiedzy i doświadczenia; składając ten zapis, oświadczam, że nie zapisuję się na Akcje Oferowane w wyniku "działań nakierowanych na sprzedaż" (ang. directed selling efforts) jak zdefiniowano w Regulacji S uchwalonej na podstawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r., ze zm. (ang. United States Securities Act of 1933) ("Regulacja S"), nie znajduję się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki oraz nie działam w imieniu jakiejkolwiek osoby znajdującej się w Stanach Zjednoczonych Ameryki i zapisuję się na akcje w ramach "transakcji zagranicznej" (ang. offshore transaction) jak zdefiniowano w i w oparciu o Regulację S oraz przyjmuję do wiadomości, że oferta Akcji Oferowanych nie jest skierowana do osób znajdujących się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki.

(data i podpis inwestora / osoby składającej zapis w imieniu inwestora) (data i podpis i pieczęć przyjmującego zapis i wpłaty na akcje)

............................................................ ............................................................

Przetwarzanie danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych: Administratorem Państwa danych osobowych podanych w formularzu jest AQT Water S.A. z siedzibą w Warszawie i adresem przy ul. Złota 7/18, 00-019 Warszawa ("Spółka"). Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia oferty publicznej Akcji Oferowanych i umożliwienia Państwu złożenia zapisu na Akcje Oferowane, jak również w celu obrony przed ewentualnymi roszczeniami związanymi z zapisem oraz w celu dochodzenia przysługujących Spółce roszczeń, a także w celu wykonania ciążących na Spółce obowiązków wynikających z przepisów prawa związanych z dokonaniem zapisów. Podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność do zawarcia i wykonania umowy o zakup Akcji Oferowanych (art. 6 ust. 1 lit. b. RODO), uzasadniony interes Spółki polegający na możliwości dochodzenia jej roszczeń i obrony przed roszczeniami (art. 6 ust. 1 lit. f. RODO) oraz przepisy prawa dotyczące emisji Akcji Oferowanych (art. 6 ust. 1 lit. c RODO). W przypadku zamiaru przetwarzania Państwa danych osobowych w innych celach niż wskazane powyżej, Spółka zobowiązana będzie do wykazania odpowiedniej podstawy prawnej takiego przetwarzania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie uniemożliwia dokonanie zapisu. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zapisu i obowiązków prawnych związanych z jego wykonaniem, nie krócej jednak niż do upływu okresu przedawnienia roszczeń związanych z zapisem. Państwa dane mogą być udostępniane podmiotom współpracującym ze Spółką w zakresie realizacji zapisów, w szczególności doradcom prawnym, firmom inwestycyjnym, dostawcom usług IT i księgowych. Przysługują Państwu – na zasadach określonych w RODO – określone prawa, w tym: (i) prawo do żądania dostępu do danych osobowych dotyczących Państwa, (ii) prawo do sprostowania tych danych, (iii) prawo do usunięcia tych danych, (iv) prawo do ograniczenia ich przetwarzania, (v) prawo do przenoszenia tych danych. Ponadto mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych), jeśli przetwarzanie Państwa danych osobowych przez Spółkę będzie naruszało postanowienia RODO. Spółka nie planuje podejmować decyzji, które opierać się będą wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu Państwa danych osobowych ani przekazywać Państwa danych osobowych poza EOG.

Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że informacje wskazane w formularzu są prawdziwe i że w zakresie, w jakim dotyczą inwestora zostały ujawnione zgodnie z jego wolą. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z treścią informacji o przetwarzaniu moich danych osobowych (oraz z informacją tą zapoznał się inwestor*).

(data i podpis inwestora / osoby składającej zapis w imieniu inwestora)

.........................................................................................................................

* dotyczy sytuacji, w której zapis składany jest przez osobę trzecią w imieniu inwestora będącego osobą fizyczną