Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 20, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 15 lutego 2021 r.

Ja niżej podpisany/a ________	,
posiadający/a PESEL _______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr _______
wydanym przez __________	,
zamieszkały/a _______
adres e-mail _______
nr telefonu _______
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem spółki	Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w
restrukturyzacji, uprawnionym z	(słownie: _______
_________	) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią ________	, posiadającego/ą
PESEL _______
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr	______
nr telefonu ,
_______ adres email
_______
albo (firma	podmiotu)
________ z siedzibą w , ul.	,
_______ wpisanego do pod numerem	_______
_______ nr telefonu ,	_______
_______ adres email ,
___ reprezentowaną przez: , _____
posiadającego/ą PESEL
_______, legitymującego/ą się dowodem osobistym nr	,
	_______

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 15 lutego 2021 r. w Bielsku-Białej, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ___________________(słownie

___________________) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z moimi instrukcjami / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

______________________________________(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić