MFO S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 30, 2021

Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MFO S.A. zwołanym na dzień 27 maja 2021 r.

Akcjonariusz:

(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)

(nr i seria dowodu osobistego lub nr KRS/nr rejestru

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości/ organ rejestrowy)

(PESEL/ NIP)

(adres zamieszkania/ adres siedziby)

jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki MFO S.A. z siedzibą w Kożuszkach Parcel ("Spółka") posiada uprawnienia do wykonywania prawa głosu z ______________ akcji Spółki, udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu* tożsamości nr	legitymującej/legitymującemu* dowodem się
wydanym przez	, zamieszkałym w
lub
______(pełna	i nazwa podmiotu) z siedzibą w
adresem ,	(numer rejestru i organ
rejestrowy),
	do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień
27 maja 2021 r. na godz. 10:30 w	siedzibie Spółki Kożuszki Parcel 70A, 96-500 Sochaczew.
Pełnomocnictwo obejmuje ___	akcji Spółki. Pełnomocnictwo uprawnia w
szczególności do udziału,	składania wniosków na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do
podpisania listy obecności,	do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do
sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

Za Akcjonariusza:
Miejscowość:
Data:

*niepotrzebne skreślić