7 Levels Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 20, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

DO REPREZENTACJI NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ 7LEVELS SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W KRAKOWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 17 CZERWCA 2021 R.

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Nr KRS/ inny numer rejestrowy:
Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:

Działając w imieniu wskazanego powyżej Akcjonariusza spółki pod firmą 7levels Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie, przy Al. Płk. Władysława Beliny-Prażmowskiego nr 8 lok. 2, 31-514 Kraków, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieście w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000661154 (dalej: "Spółka"), udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 17 czerwca 2021 r.

Niniejsze Pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających z wszystkich akcji Akcjonariusza: tak/nie.*

Pełnomocnik jest upoważniony /nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

______________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

*niepotrzebne skreślić.

Miejsce i data wystawienia

Podpis reprezentanta Akcjonariusza

_____________________________

_____________________________