Notoria Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 28, 2021

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

I OBJAŚNIENIA

Niniejszy formularz przygotowany został stosownie do postanowień art. 402³Kodeksu spółek handlowych w celu umożliwienia oddania głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu NOTORIA SERWIS S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 30 czerwca 2021 roku na godzinę 15:00.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika.

Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa udzielonego pełnomocnikowi przez mocodawcę.

II DANE MOCODAWCY – UDZIELAJĄCEGO PEŁNOMOCNICTWA

(dla osób fizycznych)

Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
PESEL:

(dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)

Firma/nazwa:
Nr właściwego rejestru (np. KRS):
Adres siedziby:
Imiona i nazwiska osób, które udzieliły pełnomocnictwa:

III DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Pełnomocnictwo z dnia:

IV INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał znajdujących się w cz. V formularza.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. Zaleca się umieszczenie w tej rubryce w szczególności oznaczenia osoby preferowanego kandydata w przypadku uchwały dotyczącej powołania osoby na określoną funkcję.

W przypadku, gdy mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji akcjonariusz proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu. W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Projekty uchwał, których podjęcie jest planowane w poszczególnych punktach porządku obrad, przytoczone są w całości w części V formularza. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty uchwał mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu. W celu uniknięcia wątpliwości co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, Zarząd zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

PUNKT 2 PORZĄDKU OBRAD – WYBÓR PRZEWODNICZĄCEGO ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 4 PORZĄDKU OBRAD – WYBÓR KOMISJI SKRUTACYJNEJ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 5 PORZĄDKU OBRAD – ZDOLNOŚĆ DO PODEJMOWANIA UCHWAŁ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 6 PORZĄDKU OBRAD – PRZYJĘCIE PORZĄDKU OBRAD
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – ZATWIERDZENIE SPRAWOZDANIA ZARZĄDU
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – ZATWIERDZENIE SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
		PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – PRZEZNACZENIE KAPITAŁU ZAPASOWEGO NA POKRYCIE STRAT Z LAT UBIEGŁYCH
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – PODZIAŁ ZYSKU ZA ROK OBROTOWY (PROJEKT ZARZĄDU)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – PODZIAŁ ZYSKU ZA ROK OBROTOWY (PROJEKT AKCJONARIUSZA)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – ARTUR SIERANT
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – MAŁGORZATA OPALIŃSKA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –STANISŁAW KOLASIŃSKI
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –WŁODZIMIERZ KORCZAK
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
	PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –KRYSTIAN KRUPSKI
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______

PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –PAWEŁ MIELCARZ
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – JACEK NOWAK
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM – MACIEJ SIERANT
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 10 PORZĄDKU OBRAD – UDZIELENIE ABSOLUTORIUM –ZOFIA WRÓBLEWSKA
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 11 PORZĄDKU OBRAD – WYBÓR CZŁONKA RADY NADZORCZEJ *)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:
PUNKT 11 PORZĄDKU OBRAD – WYBÓR CZŁONKA RADY NADZORCZEJ *)
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

PUNKT 12 PORZĄDKU OBRAD – PODWYŻSZENIE KAPITAŁU ZAKŁADOWEGO W DRODZE EMISJI AKCJI SERII F
 Za	 Przeciw	 Wstrzymuję się	 według uznania pełnomocnika
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______	Liczba akcji: _______
 Dalsze/inne instrukcje:

*) liczba uchwał jest uzależniona od liczby powoływanych członków Rady Nadzorczej

V. Klauzula informacyjna dla pełnomocnika

Zgodnie z art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej zwanym: "RODO") informuję, iż administratorem danych osobowych pełnomocnika jest Notoria Serwis SA z siedzibą w Warszawie (00-337), ulica Juliana Bartoszewicza 1C/45, KRS: 0000331515, NIP: 525-21-52-769, e-mail: zarzad@notoria.pl, telefon: +48 22 428 39 53 (dalej: "Emitent").

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, podane dane osobowe pełnomocnika przetwarzane będą w celu zapewnienia przez Emitenta realizacji uprawnienia akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu i głosowania na Walnym Zgromadzeniu Emitenta przez pełnomocnika (art. 412 Ksh).

Emitent przetwarza następujące kategorie danych osobowych: imię nazwisko, numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, adres, numer telefonu, adres e-mail.

Dane osobowe pełnomocnika nie będą przekazywane żadnym odbiorcom.

Dane osobowe pełnomocnika nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani jakiejkolwiek organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe pełnomocnika będą przechowywane przez okres istnienia Emitenta (art. 421 § 3 Ksh).

Pełnomocnik ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.

Pełnomocnik ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w przypadku gdy uzna, że przetwarzanie jego danych osobowych przez Emitenta narusza przepisy RODO.

Emitent uzyskał dane osobowe pełnomocnika od akcjonariusza, w imieniu którego pełnomocnik działa.

VI. PODPISY

W imieniu mocodawcy:

______________________________ (podpis)

______________________________ (podpis)

Miejscowość: ………………………………………..

Miejscowość: ………………………………………..