Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2021

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 29 czerwca 2021 roku

Ja niżej	podpisany/a		………………………………….	(imię i	nazwisko),	posiadający/a	PESEL……….………
legitymujący/a		się	dowodem	osobistym	nr	………………,		wydanym
			przez,zamieszkały/a……………………………(adres) adres email
			nr telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem akcjonariuszem
			Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z ………………… (słownie:
			………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą
w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

			Pana/Panią …………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….……… legitymującego/ą się
			……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ,
			adres email albo ………………………(firma podmiotu) z siedzibą
	w………………………………………………,adres		…………….…………………………………,		wpisanego	do
	pod		numeremnr			telefonu
			adres e-mail do reprezentowania mnie na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie
zwołanym na dzień 29 czerwca 2021 roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z
			……… (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika. Wyżej
			wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………………… (imię i
			nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia
			przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Pełnomocnik jest upoważniony / nie
	jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić