Carbon Studio Spolka Akcyjna

Pre-Annual General Meeting Information • Jun 3, 2021

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

UWAGA!

Niniejszy formularz po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, wraz z oryginałami lub kopiami dokumentów potwierdzającymi poprawność reprezentacji Akcjonariusza, może być złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz również, po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, może być złożony Spółce w postaci elektronicznej jako załącznik do poczty elektronicznej w formacie PDF. Dokumenty potwierdzające poprawność reprezentacji Akcjonariusza muszą wówczas również zostać złożone w Spółce takiej postaci jako kolejne załączniki. Wymagany jest format PDF załączników. Adres e-mail dla doręczenia Spółce postaci elektronicznej Wniosku: contact@carbonstudio.pl. Z wniosku można wybrać i wypełnić lub powielić, jeśli zaistnieje taka konieczność, tylko te strony, które dotyczą danego Wnioskodawcy.

Dane muszą być wpisane poprawnie w związku z możliwą weryfikacją i odrzuceniem wniosku w przypadku danych błędnych.

____, dnia __ roku

(miejscowość) (data)

Zarząd Carbon Studio S.A. ul. Brzozowa 30/7 41-506 Chorzów

WNIOSEK O UMIESZCZENIE OKREŚLONYCH SPRAW W PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA CARBON STUDIO S.A.

I. WNIOSKODAWCA * 1

UWAGA!

W przypadku składania wniosku przez osobę prawną należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji Akcjonariusza.

W przypadku składania wniosku przez reprezentanta Akcjonariusza będącego osobą prawną, zgodnie z zasadami jego reprezentacji, należy załączyć do niniejszego wniosku odpis z właściwego rejestru lub ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza, a w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika Akcjonariusza będącego osobą prawną wymagane jest załączenie pełnomocnictwa do niniejszego wniosku wraz z odpisem z właściwego rejestru albo ewidencji poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce.

W przypadku składania wniosku przez osobę fizyczną należy załączyć do niniejszego wniosku skan dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu poświadczającego tożsamość.

Do wniosku należy również załączyć zaświadczenie o prawie uczestnictwa w walnym zgromadzeniu /lub świadectwo depozytowe/, wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan posiadania przez Akcjonariusza wymaganej do złożenia wniosku części kapitału zakładowego Spółki.

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

⃞*Akcjonariusz reprezentujący samodzielnie co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego zgodnie z art. 401§1 KSH.

(imię, nazwisko lub nazwa)

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

	posiadający ______ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __%
(należy wpisać ilość posiadanych akcji)	(należy wpisać procent w ilości akcji
uzupełnić informacje o posiadanych akcjach i głosach wynikających z posiadanych akcji. ⃞* Należy zaznaczyć właściwe pole ogółem)	--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *1 Należy zaznaczyć odpowiednie pole określające Wnioskodawcę-Akcjonariusza/y i następnie uzupełnić dane identyfikujące oraz
	kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ____ głosów
co stanowi ______% ogólnej liczby głosów. (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)	(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. zwołanym na dzień ___
Reprezentowany przez:
⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście
⃞* (dane pełnomocnika)	Pełnomocnika:__________
⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem
	____________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest) ___________
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
Podpis Wnioskodawcy
(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentantów w formie możliwej do odczytania)
	Dwóch lub więcej Akcjonariuszy reprezentujących łącznie, co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego, których Statut upoważnia do wystąpienia z żądaniem zgodnie z art. 401§1 KSH. Liczba Akcjonariuszy składających wniosek:_________
	(należy wpisać liczbę akcjonariuszy) Ilość posiadanych przez Akcjonariuszy akcji łącznie _________
	(należy wpisać sumę akcji)
(należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)	co stanowi _________% kapitału zakładowego uprawniających
	dalej wymienionych do wykonywania______ głosów na
	(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji)
	Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. stanowiących ______% (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)
ogólnej liczby głosów.

UWAGA!

Na kolejnych stronach należy wypełnić dane dotyczące wszystkich Akcjonariuszy, zgodnie z instrukcją, a w przypadku większej ilości Akcjonariuszy należy powielić lub skopiować kolejne strony numerując odpowiednie miejsce przy danych kolejnego Akcjonariusza i dołączyć je do wniosku. W przypadku załączników dotyczących poszczególnych Akcjonariuszy należy je w sposób jasny i czytelny oznaczyć i przypisać do poszczególnych Akcjonariuszy, których dotyczą.

Akcjonariusz nr 1

	______________ (imię, nazwisko lub nazwa)
	______________ (dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
	______________ (dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)
	___________ (dane kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający ____ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące _% (należy wpisać ilość posiadanych akcji) (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ___ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi ____% ogólnej liczby głosów.
⃞*	(należy wpisać procent w ilości głosów ogółem) Reprezentowany przez: Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście
	⃞*Pełnomocnika:__________ (dane pełnomocnika)
⃞*	Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem ___________
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest) ___________
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
	Podpis Wnioskodawcy
odczytania)	(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do
Akcjonariusz nr 2
	______________ (imię, nazwisko lub nazwa)
	______________ (dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
	______________ (dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

________________________________________________________________________________

(dane kontaktowe: e-mail, telefon)

	posiadający ____ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące _%
(należy wpisać ilość posiadanych akcji)		(należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
	kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ______ głosów
	(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi ____% ogólnej liczby głosów. (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)
Reprezentowany przez:
⃞*	Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście
	⃞*Pełnomocnika:______________
	(dane pełnomocnika)
⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym
	___________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest) ___________
	(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)
Podpis Wnioskodawcy
(podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do
odczytania)
Akcjonariusz nr 3
	______________
(imię, nazwisko lub nazwa)	______________
(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)
(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)	______________
(dane kontaktowe: e-mail, telefon)	______________
(należy wpisać ilość posiadanych akcji)	posiadający ____ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące _%
	kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ______ głosów
	(należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi ____% ogólnej liczby głosów. (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)
Reprezentowany przez:
⃞*	Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście
⃞*	Pełnomocnika:_________	(należy wpisać procent w ilości akcji ogółem)
	(dane pełnomocnika)
⃞*	Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem ___________

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Wniosek o umieszczenie określonych spraw w porządku obrad Walnego Zgromadzenia Carbon Studio S.A. ________________________________________________________________________________

......................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

Akcjonariusz nr X *1

(imię, nazwisko lub nazwa) ________________________________________________________________________________

(dane adresowe, kod, miejscowość, kraj)

(dane rejestrowe, sąd, wydział, nr KRS, Regon)

(dane kontaktowe: e-mail, telefon) posiadający _________________________ akcji CARBON STUDIO S.A. stanowiące __________% (należy wpisać ilość posiadanych akcji) (należy wpisać procent w ilości akcji ogółem) kapitału zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania ________________________ głosów (należy wpisać ilość głosów z posiadanych akcji) na Walnym Zgromadzeniu CARBON STUDIO S.A. co stanowi __________% ogólnej liczby głosów. (należy wpisać procent w ilości głosów ogółem)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Reprezentowany przez:

⃞* Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście ⃞* Pełnomocnika:________________________________________________________________

(dane pełnomocnika)

⃞* Akcjonariusz jest osobą prawną, instytucją lub innym podmiotem

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

_____________________________________________________________________________ (dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu reprezentacji jeśli takowy jest)

Podpis Wnioskodawcy

......................................................................................... (podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta w formie możliwej do odczytania)

II. TREŚĆ WNIOSKU

Wnioskodawca, na podstawie art. 401§1 KSH wnosi o umieszczenie w porządku obrad Walnego Zgromadzenia CARBON STUDIO S.A. z siedzibą w Chorzowie, które zostało zwołane na dzień ______________________________________ roku następujących spraw:

........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................

_____________________________________________________________________

(należy wpisać datę Walnego Zgromadzenia)

(należy wyszczególnić listę spraw/punktów z uzasadnieniem lub projektem uchwały do proponowanej sprawy/punktu)

PODPIS/Y WNIOSKODAWCY/ÓW

.........................................................................................

(podpisy Wnioskodawcy/ów lub ich reprezentantów w formie możliwej do odczytania lub przyporządkowania ich do konkretnego Wnioskodawcy/ów lub jego/ich lub reprezentant/ów)