Mennica Polska S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 11, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Warszawie

Dane Akcjonariusza (osoba fizyczna)¹ :

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego / paszportu
Numer telefonu
Adres e-mail

Dane Akcjonariusza (osoba prawna)^{2 3} :

Nazwa / Firma
Adres
Nazwa Sądu Rejestrowego i
Wydziału
Nr KRS
Dane rejestrowe podmiotu
zagranicznego
Numer telefonu
Adres e-mail

Dane Pełnomocnika:

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego /
paszportu
Numer telefonu
Adres e-mail

Niniejszym udzielam / udzielamy wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania – Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji z siedzibą w Warszawie, zwołanym na dzień 30 czerwca 2021 roku na godzinę 12 ⁰⁰. Niniejsze Pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z

…………………………………………………….. akcji Nextbike Polska S.A. w restrukturyzacji

[ilość akcji]

zgodnie z Zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez _________________________ w dniu __________________ Nr ______________

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony³ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam / potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

_________________ Podpis Akcjonariusza

¹ Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą prawną.

² Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

³ Niepotrzebne skreślić.