Ipopema Securities S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 23, 2021

Pełnomocnictwo

do reprezentowania na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Copernicus Securities Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie w dniu 24 września 2021 r.

DANE AKCJONARIUSZA: Osoba fizyczna:

Pani/Pan ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko akcjonariusza
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer i seria Dowodu Osobistego Akcjonariusza oraz data ważności
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer PESEL Akcjonariusza
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Liczba akcji
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
Ulica……………….…………………………………………………………………………….…………….……………………………
Nr lokalu………….………………………………………………………………………………………………………………………
Miasto……….….…………………………………………………………………………………………….…………………………
Kod pocztowy……………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail…….…………………………………………………………………….…………………………………………………
Kontakt telefoniczny……………………………………………………………………………………………………………….

Osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa podmiotu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer KRS / nr Rejestru ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer NIP ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba akcji

+48 22 44 00 101 biuro@copernicusdm.pl www.copernicus.pl

Copernicus Securities S.A., z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 29 00-867 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000249524, NIP 107-00-03-607, REGON: 140413771, z kapitałem zakładowym w wysokości 1.087.206 PLN (opłacony w całości).

Adres Akcjonariusza:
Ulica……….…………………………………….…….……………………………………………………………………………………
Nr lokalu…….……………….……….…………………………………………………………………………………………………….
Miasto………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy….………………….……………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail….………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny………………………………….………………………………………………………………………………

DANE PEŁNOMOCNIKA:

Panią/Pana ………….………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko Pełnomocnika …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer i seria Dowodu Osobistego Pełnomocnika oraz data ważności …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL Pełnomocnika …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer NIP Pełnomocnika

Adres zamieszkania Pełnomocnika:

Ulica………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr lokalu……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Miasto…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy……………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………….
Kontakt telefoniczny…………………………………………………………………………………………………………………

Niniejszym udzielam/my* wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Copernicus Securities Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 24 września 2021 r.

+48 22 44 00 101 biuro@copernicusdm.pl www.copernicus.pl

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim/naszym* imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi/nam* z akcji Copernicus Securities S.A. w liczbie…………….…….., zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki w dniu 24 września 2021 r., wystawionym przez ……………………………………………………o nadanym numerze ………………………………..

Dodatkowe informacje, wyłączenia, szczególne uprawnienia:

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

______________ _____________________________________

Miejscowość, data Podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza

* Niepotrzebne skreślić

_____________________________________

Copernicus Securities S.A., z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 29 00-867 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000249524, NIP 107-00-03-607, REGON: 140413771, z kapitałem zakładowym w wysokości 1.087.206 PLN (opłacony w całości).