Celon Pharma S.A.

Remuneration Information • Oct 15, 2021

REGULAMIN PROGRAMU MOTYWACYJNEGO DLA CZŁONKÓW ZARZĄDU NA LATA 2021-2030 CELON PHARMA S.A.

§ 1 DEFINICJE

Akcje serii C	2.000.000 (słownie: dwa miliony) akcji zwykłych na okaziciela serii C o wartości nominalnej 0,10 złotych każda, emitowanych w drodze uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia z dnia 16 lutego 2021 r. w sprawie emisji w celu realizacji Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki, warrantów subskrypcyjnych serii A z pozbawieniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, uprawniających do objęcia akcji serii C oraz warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii C z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru oraz związanej z tym zmiany Statutu Spółki.
Akcje	Akcje serii C
Warranty, Warranty Subskrypcyjne, Uprawnienia	Imienny warrant subskrypcyjny serii A emitowany w formie zdematerializowanej w ramach Programu Motywacyjnego, inkorporujący prawo do objęcia jednej Akcji serii C.
Program Motywacyjny, Program;	Program motywacyjny dla Członków Zarządu, prowadzony w latach 2021-2030, na podstawie uchwały nr 6 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia z dnia 16 lutego 2021 r. w sprawie wprowadzenia Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki.
Osoba Uprawniona	Członkowie Zarządu wskazani przez Radę Nadzorczą, z zastrzeżeniem warunków określonych niniejszym Regulaminie Programu Motywacyjnego oraz w uchwałach Rady Nadzorczej podejmowanych na podstawie i w celu wykonania postanowień Regulaminu Programu Motywacyjnego.
Regulamin Programu Motywacyjnego; Regulamin	Regulamin Programu Motywacyjnego dla Członków Zarządu na lata 2021-2030 Celon Pharma S.A.
Spółka, Emitent	Celon Pharma Spółka Akcyjna z siedzibą w Kiełpinie.
ZWZ	Zwyczajne Walne Zgromadzenie Celon Pharma Spółka Akcyjna.
Rada Nadzorcza	Rada Nadzorcza Celon Pharma Spółka Akcyjna.
Zarząd	Zarząd Celon Pharma Spółka Akcyjna.
Stosunek Służbowy	Świadczenie pracy lub pełnienie funkcji na rzecz Spółki na podstawie powołania, umowy o pracę lub jakiegokolwiek innego stosunku prawnego, którego przedmiotem jest świadczenie pracy, usług lub dzieła w zamian za wynagrodzenie lub świadczenie pieniężne od Spółki.
Cele Zarządcze	Cele Zarządcze oznaczają Cele Zarządcze określone zgodnie z postanowieniami niniejszego Regulaminu na podstawie §5 ust. 3 pkt. a) uchwały nr 6 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia z dnia 16 lutego 2021 r. w sprawie wprowadzenia Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki.

§ 2 ZAŁOŻENIA PROGRAMU

• 1. Program Motywacyjny dotyczy lat obrotowych Spółki 2021-2030.
• 1. W ramach realizacji Programu Motywacyjnego osoby w nim uczestniczące tj. Osoby Uprawnione będą mogły, pod warunkiem realizacji kryteriów określonych w niniejszym Regulaminie uzyskać prawo do objęcia Warrantów Subskrypcyjnych.
• 1. Rada Nadzorcza po pozytywnej weryfikacji spełnienia kryteriów określonych w Programie Motywacyjnym podejmie decyzję o przyjętej formie realizacji Uprawnień.

§ 3 WARRANTY

• 1. W ramach Programu Motywacyjnego rozliczenie przyznanych Uprawnień nastąpić może poprzez przyznanie prawa do objęcia przez Osoby Uprawnione Warrantów inkorporujących prawo do nabycia Akcji, po spełnieniu kryteriów określonych niniejszym Regulaminem. Każdy Warrant Subskrypcyjny będzie uprawniał do objęcia 1 (słownie jednej) Akcji serii C z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki. Alternatywnie do objęcia emitowanych w ramach warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego akcji Spółki z wyłączeniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki w wykonaniu praw z Warrantów, Rada Nadzorcza może wyrazić zgodę na odpłatne nabycie przez Spółkę Warrantów Subskrypcyjnych, w całości lub w części, w celu ich umorzenia.
• 1. Warranty emitowane są nieodpłatnie, w formie zdematerializowanej, jako papiery wartościowe imienne. Warranty będą obejmowane przez Osoby Uprawnione w ilości wskazanej w uchwale Rady Nadzorczej, po spełnieniu kryteriów określonych niniejszym Regulaminem.
• 1. Cena emisyjna Akcji w przypadku posiadaczy Warrantów Subskrypcyjnych serii A wynosić będzie co najmniej 0,10 zł (dziesięć groszy), za każdą Akcję serii C. Rada Nadzorcza jest upoważniona do określenia ceny emisyjnej Akcji Serii C emitowanych w ramach Programu Motywacyjnego.
• 1. Warranty uprawniają do objęcia Akcji z pozbawieniem prawa poboru akcjonariuszy Spółki. Objęcie Akcji nastąpi jedynie po ich pełnym pokryciu wkładem pieniężnym.
• 1. Warranty są niezbywalne, za wyjątkiem zbycia na rzecz Spółki celem umorzenia. Warranty podlegają dziedziczeniu.

§ 4 SPOSÓB OKREŚLENIA OSÓB UPRAWNIONYCH

• 1. Rada Nadzorcza ustala w formie uchwały Listę Osób Uprawnionych, którym przysługiwać będzie prawo objęcia Warrantów Subskrypcyjnych serii A określając jednocześnie maksymalną ilość Warrantów Subskrypcyjnych serii A przyznanych dla każdej z Osób Uprawnionych w każdym roku obowiązywania Programu Motywacyjnego.
• 1. Lista Osób Uprawnionych, o której mowa w ust. 1 może być modyfikowana i uzupełniana w zakresie liczby nieprzyznanych lub nieobjętych Uprawnień oraz Uprawnień, do których objęcia prawa zostały utracone w razie rozwiązania lub zawieszenia Stosunku Służbowego z Osobą Uprawnioną.

§ 5 PRZYZNANIE UPRAWNIEŃ

• 1. Osoby Uprawnione uzyskają prawo do objęcia Warrantów pod warunkiem realizacji kryteriów i warunków określonych w niniejszym Regulaminie.
• 1. Weryfikacji spełnienia Celów Zarządczych przez Osoby Uprawnione dokona w formie uchwały Rada Nadzorcza nie później niż w terminie 90 dni po zakończeniu każdego z lat objętych Programem Motywacyjnym.
• 1. W przypadku niespełnienia Celów Zarządczych w danym roku kalendarzowym, prawo do objęcia i wykonania praw z Warrantów Subskrypcyjnych serii A niezrealizowane w danym roku kalendarzowym może zostać zrealizowane w kolejnych latach, pod warunkiem spełnienia Celów Zarządczych również w odniesieniu do poprzednich okresów, aż do zakończenia okresu trwania Programu Motywacyjnego.

§ 6 KRYTERIA I WARUNKI PROGRAMU

• 1. W ramach Programu Motywacyjnego Osobom Uprawnionym, przyznane zostać może łącznie nie więcej niż 2.000.000 Warrantów uprawniających do objęcia łącznie nie więcej niż 2.000.000 Akcji.
• 1. Realizacja Programu Motywacyjnego uzależniona jest od pozostawania przez Osobę Uprawnioną w Stosunku Służbowym i świadczenia na rzecz Spółki pracy, usług lub dzieła w okresie nie krótszym niż 183 dni w danym roku objętym Programem Motywacyjnym. Zmiana formy prawnej Stosunku Służbowego nie wpływa na ważność spełnienia kryterium Stosunku Służbowego. W szczególnie uzasadnionych sytuacjach, Rada Nadzorcza może zadecydować o zaoferowaniu określonej liczby Warrantów Subskrypcyjnych Osobie Uprawnionej, która pozostawała w Stosunku Służbowym i świadczyła na rzecz Spółki pracę, usługi lub dzieło w okresie krótszym niż 183 dni w danym roku objętym Programem Motywacyjnym, a jej wkład w rozwój działalności Spółki jest znaczący.
• 1. Prawo do objęcia i wykonania praw z Warrantów Subskrypcyjnych serii A przyznanych Osobom Uprawnionym w danym roku kalendarzowym powstanie po osiągnięciu Celów Zarządczych, z zastrzeżeniem § 5 pkt. 3.
• 1. Rada Nadzorcza wyznaczy Cele Zarządcze zgodnie z postanowieniami §5 ust. 3 lit. a uchwały nr 6 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia z dnia 16 lutego 2021 r. w sprawie wprowadzenia Programu Motywacyjnego.

§ 7 REALIZACJA PRAW DO OBJĘCIA AKCJI

• 1. Po dokonaniu przez Radę Nadzorczą weryfikacji realizacji Celów Zarządczych, zgodnie z postanowieniami §5 powyżej Rada Nadzorcza zgodnie z przyjętym sposobem rozliczenia Programu złoży Osobom Uprawnionym ofertę objęcia Warrantów wraz z załącznikami w postaci formularza zapisu na Warranty oraz formularza oświadczenia o objęciu Akcji w wykonaniu praw z Warrantów, zgodnie z wzorem stanowiącym odpowiednio załącznik nr 1 lub załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu.
• 1. W momencie złożenia Osobom Uprawnionym oferty objęcia Warrantów Subskrypcyjnych, Rada Nadzorcza jest upoważniony do złożenia Osobom Uprawnionym jednocześnie oferty odpłatnego nabycia przez Spółkę przedmiotowych Warrantów w całości lub części, w celu ich umorzenia ("Oferta") po uprzednim podjęciu przez Radę Nadzorczą uchwały o nabyciu Warrantów Subskrypcyjnych w celu umorzenia, o którym mowa w § 3 pkt. 1 niniejszego Regulaminu. W takim przypadku cena nabycia Warrantów przez Spółkę w wykonaniu Oferty odpowiadać będzie różnicy pomiędzy ceną zamknięcia notowań akcji Celon Pharma S.A. na Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. z dnia poprzedzającego złożenie Oferty Spółki, a ceną emisyjną Akcji serii C, które Osoba Uprawniona objęłaby w wyniku realizacji Uprawnień wynikających z posiadanych Warrantów Subskrypcyjnych serii A. W celu przyjęcia Oferty, wraz z oświadczeniem o objęciu Warrantów, Osoby Uprawnione złożą Spółce nieodwołalne oświadczenie o przyjęciu Oferty.
• 1. Realizacja przez Osobę Uprawnioną praw z Warrantów Subskrypcyjnych serii A i objęcie Akcji serii C, wymaga złożenia Spółce przez Osobę Uprawnioną oświadczenia o treści przedstawionej przez Spółkę w przedmiocie zobowiązania się do nie zbywania akcji serii C w terminie jednego roku od złożenia Spółce oświadczenia o objęciu Akcji serii C w wykonaniu praw z Warrantów Subskrypcyjnych serii A zgodnie z treścią załącznika nr 2 do niniejszego regulaminu. W szczególnie uzasadnionych sytuacjach, Rada Nadzorcza może zadecydować o rezygnacji ze zobowiązania danej Osoby Uprawnionej do nie zbywania akcji serii C w terminie jednego roku od złożenia Spółce oświadczenia o objęciu Akcji serii C w wykonaniu praw z Warrantów Subskrypcyjnych serii A.
• 1. Po przyjęciu oferty objęcia Warrantów przez Osoby Uprawnione, Zarząd Spółki podejmie wszelkie czynności mające na celu rejestrację Warrantów w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych oraz zapisanie ich na rachunkach papierów wartościowych osób uprawnionych.
• 1. Wynikające z Warrantu uprawnienie do objęcia Akcji będzie nieodwołalne i ważne do dnia 16 lutego 2031 r.
• 1. Osobom Uprawnionym przysługuje natychmiastowe prawo do objęcia i wykonania wszystkich praw z Warrantów przyznanych w ramach Programu Motywacyjnego, bez względu na osiągnięcie Celów Zarządczych, w przypadku osiągnięcia lub przekroczenia w wyniku wezwania ogłoszonego zgodnie z ustawą z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2020 r. poz. 2080) ("Ustawa o ofercie") 50% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu Spółki przez jakikolwiek podmiot działający bezpośrednio lub pośrednio lub w ramach porozumienia, o którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 5 Ustawy o ofercie.
• 1. Warunkiem realizacji przez Osobę Uprawnioną praw z Warrantów jest otwarcie rachunku papierów wartościowych w domu maklerskim wskazanym przez Spółkę na formularzu objęcia Akcji lub otwarcie rachunku papierów wartościowych w dowolnym domu maklerskim, jeśli Spółka nie wskaże nic w tym zakresie na formularzu objęcia Akcji.
• 1. Posiadacz Warrantu, który w terminie realizacji Warrantów postanowi o objęciu Akcji, przesyła Spółce wypełniony formularz oświadczenia o objęciu Akcji w odniesieniu do ilości realizowanych praw z Warrantów.
• 1. Posiadacz Warrantu ponosi wszelkie konsekwencje nie przekazania Spółce lub błędnego przekazania Spółce adresu do korespondencji.
• 1. Prawo do objęcia Akcji, inkorporowane w Warrantach powstaje z dniem rejestracji Warrantów na rachunku papierów wartościowych Osoby Uprawnionej.
• 1. Prawa z Warrantów, z których nie zostanie zrealizowane prawo objęcia Akcji w terminie wskazanym w ust. 5, wygasają ̨z upływem tego terminu.
• 1. Wraz ze złożeniem formularza objęcia Akcji Posiadacz Warrantu obowiązany jest do zapłaty ceny emisyjnej za obejmowane Akcje poprzez wpłacenie kwoty stanowiącej iloczyn liczby obejmowanych Akcji i ceny emisyjnej Akcji, określonej w § 3 pkt. 3 niniejszego Regulaminu na konto wskazane w formularzu objęcia Akcji.

§ 8 POSTANOWIENIA KOŃCOWE

• 1. Regulamin nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 Kodeksu cywilnego.
• 1. Wszelkie zmiany niniejszego Regulaminu wymagają uchwały Rady Nadzorczej.
• 1. Regulamin ma moc obowiązującą od dnia 5 października 2021 roku.

WZÓR OFERTY OBJĘCIA WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH

OFERTA OBJĘCIA WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH SERII A W ZWIĄZKU Z UCZESTNICTWEM W PROGRAMIE MOTYWACYJNYM DLA CZŁONKÓW ZARZĄDU

1.	Imię i nazwisko	[____________]
2.	Miejsce zamieszkania	[____________]
3.	Dane identyfikujące	[____________]

Wobec uczestnictwa Pana/i jako Osoby Uprawnionej w rozumieniu Regulaminu Programu Motywacyjnego dla Członków Zarządu Celon Pharma S.A. z siedzibą w Kiełpinie (dalej "Spółka") przyjętym na podstawie uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 16 lutego 2021 r. "w sprawie wprowadzenia Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki" (dalej "Regulamin"), niniejszym Spółka uprzejmie zawiadamia, iż Rada Nadzorcza Spółki w dniu ……………………………….. *roku stwierdziła spełnienie kryteriów określonych w Regulaminie.

W związku z powyższym, wobec stwierdzenia u Osoby Uprawnionej powstania prawa do objęcia:

 [_____]	słownie	[________]	Warrantów
Subskrypcyjnych serii A.

(dalej Warranty) kieruje się do osoby uprawnionej ofertę objęcia Warrantów.

Warranty obejmowane będą bezpłatnie na zasadach określonych w Regulaminie poprzez wypełnienie i przedłożenie Spółce załączonego formularza zapisu na Warranty. Po przedłożeniu prawidłowo wypełnionego formularza Spółka wyda Osobie Uprawnionej odcinki zbiorowe Warrantów. Zwraca się uwagę Osoby Uprawnionej, że termin realizacji praw z Warrantu upływa z dniem 16 lutego 2031 r.

Jednocześnie zgodnie z postanowieniami Regulaminu Programu Motywacyjnego Spółka składa / nie składa* Osobie Uprawnionej ofertę nabycia Warrantów.

Oferta obowiązuje 7 dni kalendarzowych od momentu złożenia, po czym wygasa*.

Za Spółkę:

_______________________ Kiełpin, dnia ________________

* niepotrzebne skreślić/uzupełnić

____________________________________________

FORMULARZ ZAPISU NA WARRANTY SUBSKRYPCYJNE SERII A UPRAWNIAJĄCE DO OBJĘCIA AKCJI SERII C SPÓŁKI CELON PHARMA S.A. W ZWIĄZKU Z UCZESTNICTWEM W PROGRAMIE MOTYWACYJNYM DLA CZŁONKÓW ZARZĄDU

Niniejszy dokument stanowi oświadczenie przedkładane spółce CELON PHARMA S.A. z siedzibą w Kiełpinie (dalej "Spółka") celem dokonania zapisu na Warranty Subskrypcyjne serii A Spółki emitowane na podstawie uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 16 lutego 2021 r. "w sprawie emisji w celu realizacji Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki, warrantów subskrypcyjnych serii A z pozbawieniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, uprawniających do objęcia akcji serii C oraz warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii C z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru oraz związanej z tym zmiany Statutu Spółki" (dalej "Warranty").

1.	Imię i nazwisko Osoby Uprawnionej [_________]
2.	Kraj zamieszkania [____________]
3.	Kod [-__] Miejscowość [____________]
4.	Ulica [_____] Numer domu / mieszkania [_/_____]
5.	PESEL lub inny numer identyfikacyjny [____________]
6.	Adres do korespondencji i telefon kontaktowy [___________]
7.	Osoby zagraniczne: numer paszportu [__________]
8.	Ilość obejmowanych Warrantów [___] słownie [____]
9.	Warranty wydawane bezpłatnie
10.	Składam dyspozycję zdeponowania Warrantów: Tak / Nie
11.	Biuro maklerskie, gdzie mają być zdeponowane akcje [_____]*
12.	Kod KDPW Biura maklerskiego, gdzie mają być zdeponowane akcje [_______]
13.	Numer rachunku papierów wartościowych [______]
	W związku ze złożoną wraz z ofertą objęcia Warrantów ofertą Spółki dotyczącą nabycia przedmiotowych

Warrantów, niniejszą ofertę nieodwołalnie przyjmuję / odrzucam*. (*niepotrzebne skreślić – w przypadku nieotrzymania od Spółki oferty nabycia Warrantów należy skreślić całe zdanie).

Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych Uprawnionego może być brak możliwości odbioru odcinków zbiorowych Warrantów.

OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO

Ja niżej podpisany(a), oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 16 lutego 2021 r. "w sprawie wprowadzenia Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki" oraz uchwalonego na jej podstawie Regulaminu Programu Motywacyjnego Spółki, i akceptuję określone w nich oraz uchwale nr 7/2021 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 16 lutego 2021 r. "w sprawie emisji w celu realizacji Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki, warrantów subskrypcyjnych serii A z pozbawieniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, uprawniających do objęcia akcji serii C oraz warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii C z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru oraz związanej z tym zmiany Statutu Spółki" warunki objęcia akcji serii C (dalej "Akcje").

Jednocześnie zobowiązuje się w okresie [jednego roku] od dnia złożenia oświadczenia o objęciu Akcji do nie zbywania ich pod żadnym tytułem prawnym ani nie rozporządzania w żaden inny sposób objętymi Akcjami Spółki, jeżeli wskutek takiego rozporządzenia Akcje te mogłyby zostać w ww. okresie zbyte.

Potwierdzam, że zostałem poinformowany, iż Administratorem moich danych osobowych jest Spółka; kontakt z administratorem danych osobowych można uzyskać kierując korespondencję na adres: Kiełpin, ul. Ogrodowa 2 A, 05-092 Łomianki lub pod adresem e-mail: ado@celonpharma.com. Wszelkie dane osobowe zostały przekazane przeze mnie dobrowolnie i będą przetwarzane w celu prawidłowej realizacji i rozliczenia Programu Motywacyjnego (na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE). Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak stanowi warunek nabycia Warrantów. Zostałem poinformowany przez Spółkę o prawie wglądu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego. Dane osobowe będą przetwarzane przez czas niezbędny do realizacji i rozliczenia Programu Motywacyjnego, a także po jego rozliczeniu przez czas wymagany na podstawie przepisów odrębnych lub do momentu przedawnienia wzajemnych roszczeń. Dane osobowe mogą być przekazywane następującym podmiotom: dostawcom usług prawnych i doradczych (w szczególności kancelariom prawnym), biurom maklerskim, sądowi rejestrowemu prowadzącemu publicznie dostępne akta rejestrowe Spółki.

Za Spółkę Data i podpis Uprawnionego

Kiełpin , dnia __________

____________________________________________ * do uzupełnienia/skreślenia przez Osobę Uprawnioną

________________________ ________________________

WZÓR FORMULARZA OŚWIADCZENIA O OBJĘCIU AKCJI,

FORMULARZ OŚWIADCZENIA O OBJĘCIU AKCJI SERII C (dalej "Akcje") CELON PHARMA S.A. z siedzibą w Kiełpinie

w wykonaniu praw z warrantów subskrypcyjnych serii A uprawniających do nabycia Akcji (dalej Warranty) w związku z uczestnictwem w Programie Motywacyjnym dla Członków Zarządu

Adres SPÓŁKI [______________________________________________________________]

Niniejszy dokument stanowi oświadczenie złożone w trybie przewidzianym w art. 451 §1 KSH w zakresie wykonania praw z Warrantów i objęcia na Akcji spółki CELON PHARMA S.A. z siedzibą w Kiełpinie (dalej "Spółka").

Emitowane Akcje są akcjami zwykłymi na okaziciela, o wartości nominalnej 0,10 zł (słownie: dziesięć groszy) każda, przeznaczonymi do objęcia przez posiadacza Warrantu (dalej Uprawniony).

1.	Imię i nazwisko Uprawnionego [__________]
2.	Kraj zamieszkania [___________]
	Kod [__-__] Miejscowość [_____]
	Ulica [___________] Numer domu/mieszkania [__/____]
3.	PESEL lub inny numer identyfikacyjny [___________]
4.	Adres do korespondencji i telefon kontaktowy [_______________]
5.	Osoby zagraniczne: numer paszportu [_________]
6.	Ilość realizowanych Warrantów [___] słownie [_________]
	Liczba obejmowanych Akcji [___] słownie _______]
7.	Cena emisyjna Akcji [0 zł 10 gr] słownie [ zero złotych dziesięć groszy] każda akcja
8.	Kwota wpłaty na Akcje [___] zł słownie [________]
9.	Forma wpłaty na Akcje: przelew na rachunek bankowy nr [______]
10.	Forma zwrotu wpłaty w razie niedojścia emisji do skutku przelewem na rachunek: właściciel rachunku [___] rachunek w [_] nr rachunku [____] inne: [_________]
11.	Czy składa dyspozycję deponowania akcji: tak nie
12.	Biuro maklerskie, gdzie mają być zdeponowane akcje [_________]*
13.	Kod KDPW Biura maklerskiego, gdzie mają być zdeponowane akcje [_______]
14.	Numer rachunku papierów wartościowych [_________]

Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych Uprawnionego lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może być brak możliwości objęcia Akcji lub nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań.

OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO

Ja niżej podpisany(a), oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią uchwały Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 16 lutego 2021 r. "w sprawie wprowadzenia Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki" oraz uchwalonego na jej podstawie Regulaminu Programu Motywacyjnego Spółki, akceptuję warunki określone w nich oraz uchwale Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 16 lutego 2021 r. "w sprawie emisji w celu realizacji Programów Motywacyjnych dla Członków Zarządu oraz innych osób o kluczowym znaczeniu dla Spółki, warrantów subskrypcyjnych serii A z pozbawieniem prawa poboru dotychczasowych akcjonariuszy, uprawniających do objęcia akcji serii C oraz warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego w drodze emisji akcji serii C z pozbawieniem dotychczasowych akcjonariuszy prawa poboru oraz związanej z tym zmiany Statutu Spółki" i wyrażam zgodę na ich brzmienie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się i wyrażam zgodę na brzmienie Statutu Spółki.

Jednocześnie zobowiązuję się w okresie jednego roku od dnia złożenia niniejszego oświadczenia do nie zbywania Akcji pod żadnym tytułem prawnym ani nie rozporządzania w żaden inny sposób objętymi Akcjami, jeżeli wskutek takiego rozporządzenia Akcje te mogłyby zostać w ww. okresie zbyte.

Data i podpis Data przyjęcia zapisu Uprawnionego oraz podpis i pieczęć przyjmującego

____________________________________________ * do uzupełnienia przez osobę uprawnioną

________________________ ________________________