Xbs Pro Log Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 8, 2021

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki XBS PRO-LOG spółka akcyjna z siedzibą w Pruszkowie, ul. 3 Maja 8, 05-800 Pruszków (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 3 grudnia 2021 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
……………………………………………………………………………………………………… PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: …………………….………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w osobnym dokumencie[AP1]. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Punkt 2 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczaj
nego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 3 porządku obrad -		Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne
go Walnego Zgromadzenia.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 4	porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia spra wozdania Rady Nadzorczej z działalności za okres od dnia 1 lipca 2020 roku do dnia 30
czerwca 2021 roku.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci wu		pełnomocnika
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 5 porządku obrad -		Podjęcie uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia	spra
		wozdania Zarządu z działalności XBS PRO-LOG S.A. za okres od dnia 1 lipca 2020 roku do dnia
30 czerwca 2021 roku.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 6 porządku obrad –	Podjęcia Podjęcie	uchwały w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia
		sprawozdania finansowego XBS PRO-LOG S.A. za okres od dnia 1 lipca 2020 roku do dnia 30
czerwca 2021 roku.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 7 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie podziału zysku Spółki.

□ Wstrzymuję się	□	Według	uznania
		pełnomocnika
Liczba akcji:____
Przeciw Zgłoszenie sprzeci Liczba akcji:____			Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 8 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021.

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 9 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Członkom Zarządu Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021. – Panu Remigiuszowi Cezaremu Zdrojkowskiemu

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□	Według	uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci			pełnomocnika
	wu

Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9 porządku obrad –	Podjęcie uchwały	w sprawie udzielenia absolutorium Członkom
Zarządu Spółki z wykonania obowiązków		w roku 2020/2021 –	Panu Damianowi Henrykowi
Kiebleszowi
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9 porządku obrad –	Podjęcie uchwały	w sprawie udzielenia absolutorium Członkom
	Zarządu Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021.	–	Panu Danielowi Korbusowi
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 9 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Członkom
Zarządu Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021. – Panu Hubertowi Jarmińskie-

mu
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 10 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Przewod
	niczącemu Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021		– Panu Panu
Jean-Francois Faucher.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 11 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi
	Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021		– Pani Kamili Marcie
Szwarc-Skudlarskiej
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 11 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021 – Panu Jean Pierre Masse

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 11 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021 – Andrzejowi Stefanowi Zawistowskiemu

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____

□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 11 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku 2020/2021 – Panu Rafałowi Dariuszowi Roszkowskiemu

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□	Według	uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci			pełnomocnika
	wu

Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 12 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie ustalenia liczby Członków Rady
Nadzorczej kolejnej kadencji.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 13 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej
na kolejną kadencję –	Pani/Pan [•]
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 13 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej
na kolejną kadencję -	Pani/Pan [•]
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci-		pełnomocnika

Liczba akcji:____	wu	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 13 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej
na kolejną kadencję - Pani/Pan [•]
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 13 porządku obrad – na kolejną kadencję -	Pani/Pan [•]	Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 13 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej
na kolejną kadencję - Pani/Pan [•]

□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 14 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do
nabycia akcji własnych.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeci		pełnomocnika
	wu
Liczba akcji:____		Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje: