Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 17, 2021

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 13 grudnia 2021 roku

Ja niżej	podpisany/a	………………………………….	(imię	i	nazwisko),	posiadający/a	PESEL……….………
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez ,
zamieszkały/a		……………………………(adres) adres email nr
		telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
		z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji
zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

		Pana/Panią …………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….……… legitymującego/ą się
		……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ,
	adres email albo ………………………	(firma podmiotu) z siedzibą w
………………………………………………,		adres …………….…………………………………………………….……………………………,
	wpisanego do pod numerem		nr
telefonu		adres e-mail do reprezentowania
		mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w
Krakowie zwołanym na dzień 13 grudnia	2021	roku w szczególności do udziału i do głosowania w moim
imieniu z ……… (słownie:	………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji*,	zgodnie z instrukcjami /
według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………………………………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Wzór