APS Energia S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 23, 2021

………………………, dnia … ………..… 2022 r. miejscowość

………………………………………… imię nazwisko/nazwa
	……………………………………………

…………………..……………………….. adres

P E Ł N O M O C N I C T W O

Niniejszym	upoważniam/upoważniamy*
	……………………….…………………………………………………………………………. zamieszkałego/ z siedzibą* w: ……………………………………………………………… adres: …………….……………………………………………………………………………………
……………………., NIP: ………………………….*	……………………………………………………………………………………………. legitymującego się dowodem osobistym serii …… nr …………, PESEL: ….……………, / wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …….………………., REGON:

do reprezentowania mnie/ reprezentowanej przez nas spółki*, jako akcjonariusza spółki APS Energia S.A. z siedzibą w Stanisławowie Pierwszym, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000346520, NIP 125-11-78- 954, REGON 017370070, uprawnionego z …………………….. akcji APS Energia S.A., na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 24 stycznia 2022 r. oraz upoważniam pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu prawa głosu i innych uprawnień przysługujących akcjonariuszowi, a także do wszelkich wiążących się z powyższym czynności. Pełnomocnik jest/nie jest* uprawniony do udzielania dalszych pełnomocnictw.

…………………………..…………………………… podpis/podpisy

W załączeniu:

1. zaświadczenie z domu maklerskiego o prawie do uczestnictwa na Walnym Zgromadzeniu.

2. w przypadku akcjonariusza wpisanego do KRS - odpis aktualny KRS (wydruk).

* niepotrzebne skreślić