Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 29, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 24 stycznia 2021 r.

Ja niżej podpisany/a , ________
posiadający/a PESEL _______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr _______
wydanym przez __________	,
zamieszkały/a _______
adres e-mail _______
nr telefonu _______
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem spółki	Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w
restrukturyzacji, uprawnionym z _______	(słownie:
_________	) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią , posiadającego/ą ________
PESEL _______
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr ______
nr telefonu , _______
adres email _______
albo
(firma podmiotu) ________
z siedzibą w , ul. ___ _____	,
wpisanego do pod numerem ___ _____
nr telefonu , _______
adres email , _______
reprezentowaną przez: , _______
posiadającego/ą PESEL _______,
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr , _______

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 24 stycznia 2022 r. w Bielsku-Białej, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ___________________

(słownie ___________________) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z moimi instrukcjami / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

______________________________________(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić