Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 29, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji

zwołanym na dzień 24 stycznia 2022 r.

Ja/My niżej podpisany/a/i	, ________
posiadający/a PESEL _______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr	_______
wydanym przez __________	,
zamieszkały/a _______
adres e-mail _______
nr telefonu _______
oraz
posiadający/a PESEL _______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr	_______
wydanym przez __________	,
zamieszkały/a _______
adres e-mail _______
nr telefonu _______
uprawnieni do działania w imieniu	(firma Akcjonariusza) _________
z siedzibą w , _______
wpisanej do ________	pod nr , _______
oświadczam/y, że _______	jest Akcjonariuszem spółki Skoczowska Fabryka
Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji, uprawnionym z	(słownie: _______
_________	) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam/y:
Pana/Panią ________	, posiadającego/ą
PESEL _______
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr	______
nr telefonu , _______
adres email _______

albo
________	(firma podmiotu)
z siedzibą w _______	, ul. _______
wpisanego do _______	pod numerem _______
nr telefonu _______	,
adres email _______	,
reprezentowaną przez:	, _______
posiadającego/ą PESEL	_______,
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr	_______	,

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 24 stycznia 2022 r. w Bielsku-Białej, a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ___________________ (słownie ___________________) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

______________________________________(imię i nazwisko Akcjonariusza)

,

* niepotrzebne skreślić