Cloud Technologies S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 11, 2022

…………………………………				……………….…………… (miejscowość i data)
PEŁNOMOCNICTWO udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MODULE TECHNOLOGIES SA w restrukturyzacji z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 9.02.2022 r.
Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko PESEL……….……………………….,	……………………………………… legitymujący/a	się	dowodem	posiadający/a osobistym nr
………………, wydanym przez ,			adres	e-mail
……………………………………… , nr telefonu ……………………………….
oraz
Imię i nazwisko PESEL……….………………………., ………………, wydanym przez	…………………………………………… legitymujący/a	się	dowodem	posiadający/a osobistym nr
, adres e-mail ………………………………… , nr telefonu ……………………………………
uprawnieni do działania w imieniu Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do …… pod nr ……,				(firma
oświadczamy, że ……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Module Technologies SA w restrukturyzacji z siedzibą w Bielsku-Białej uprawnionym z ………………… (słownie:……………………………….………………) okaziciela			akcji	zwykłych na

i niniejszym upoważniam/y:

		Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
	PESEL……….…………………
legitymującego/ą	się			………	(wskazać	rodzaj	i	numer
dokumentu	tożsamości),	adres	e-mail	,				nr
	telefonu

albo

	…………………………………………… (firma podmiotu)
	z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………, wpisanego
	do pod numerem adres e-mail
	, nr telefonu ,
	reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………

legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Module Technologies SA w restrukturyzacji z siedzibą w Bielsku-Białej zwołanym na dzień 9.02.2022 r., a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z …………….……… (słownie:……………………….……..…) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(firma Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza