Aqt Water Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jan 19, 2022

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży

I. DANE AKCJONARIUSZA

Imię: Nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego/paszportu: PESEL: Telefon: Adres e-mail:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię: Nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego/paszportu: PESEL: Telefon: Adres e-mail:

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi tj. _________________________ pełnomocnictwa do reprezentowania mnie - Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży zwołanym na dzień 15.02.2022 r. Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z _____________________ akcji AQT Water S.A. z siedzibą w Łomży.

Pełnomocnik upoważniony jest/nie jest upoważniony do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym. Uwagi dodatkowe:

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Miejsce i data wystawienia ____________________

Podpis Akcjonariusza	________
1Niepotrzebne skreślić