Mo-BRUK S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 28, 2022

---

author: "justynski.andrzej"
date: 2017-05-17 15:48:00+00:00
processor: python-docx+mammoth
status: success

---

FORMULARZ

DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA
ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU

SPÓŁKI POD FIRMĄ

Mo-BRUK S.A.

1. IDENTYFIKACJA AKCJONARIUSZA ODDAJĄCEGO GŁOS

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną):

Ja …………………………………………………………………………………………………….…,

imię i nazwisko akcjonariusza

legitymujący się dowodem osobistym ………………………………………………………………..….,

nr i seria dowodu osobistego

wydanym przez …....…………………………………………………………………………………….,

nazwa organu

………………………………………………………………………….........,

nr pesel / nip akcjonariusza

posiadający w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.:

……………………………………………………………………

ilość akcji

Dane kontaktowe Akcjonariusza:

Miasto: ………………………………………………………………………….

Kod pocztowy: …………………………………………………………………

Ulica i nr lokalu: …………………………………………………………………

Kontakt e-mail: …………………………………………………………………..

Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………..

(Uzupełnia Akcjonariusz będący osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej):

Ja/My …………………………………………………………………………………………………....,

imię i nazwisko

reprezentujący……………………………………………………………………………………………,

nazwa podmiotu

…………………………………………………………………………………………………………...,

nr krs i sąd rejestrowy

posiadającą / posiadającego w spółce pod firmą: Mo-BRUK S.A.:

...................................................................................

ilość akcji

Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):

Miasto: ………………………………………………………………………….

Kod pocztowy: …………………………………………………………………

Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………

Kontakt e-mail…………………………………………………………………..

Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………..

Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:

Pana /Panią ………………………………………………………………………………………..…,

imię i nazwisko pełnomocnika

legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………………………………………………………....,

nr i seria dowodu osobistego pełnomocnika

wydanym przez………………………………………………………………………………………….,

nazwa organu

………………………………………………………………………….........

nr pesel / nip pełnomocnika

Dane kontaktowe Pełnomocnika:

Miasto: ………………………………………………………………………….

Kod pocztowy: …………………………………………………………………

Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………

Kontakt e-mail…………………………………………………………………..

Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………..

i udziela pełnomocnictwa do reprezentowania na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą: Mo-BRUK S.A. z siedzibą w Niecwi, które zostało zwołane na dzień 25 kwietnia 2022 r.

Pełnomocnik uprawniony jest do głosowania zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / zgodnie z uznaniem pełnomocnika niewłaściwe skreślić

………………………………………………………………….

Podpis Akcjonariusza / osób reprezentujących Akcjonariusza