Medicofarma Biotech Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2022

Formularz pełnomocnictwa na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki MEDICOFARMA BIOTECH S.A. z siedzibą w Warszawie zwołane na dzień 28 czerwca 2022 r.

……………………………

(miejscowość, data)

Dane Akcjonariusza Dane Pełnomocnika

Imię i nazwisko/nazwa	……………………………………	Imię i nazwisko/nazwa	…………………………………………………
	…………………………………….		…………………………………………………
Adres	…………………………………….	Adres	…………………………………………………
	…………………………………….		…………………………………………………
PESEL/nr rejestru	…………………………………….	PESEL/nr rejestru	…………………………………………………

Ja, niżej podpisany, ……………..………………(imię i nazwisko/nazwa akcjonariusza)……………………………….., uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki MEDICOFARMA BIOTECH S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej: "Spółka") zwołanym na dzień 28 czerwca 2022 r., upoważniam niniejszym ……………..…………………….………………………(imię i nazwisko/nazwa pełnomocnika) (dalej: "Pełnomocnik") do samodzielnego reprezentowania w zakresie zgłoszenia udziału w tym Walnym Zgromadzeniu Spółki, uczestnictwa oraz wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie akcji zgodnie z załączoną instrukcją/ zgodnie z uznaniem Pełnomocnika*.

………………………………………

(podpis akcjonariusza)

Korzystanie z niniejszego formularza nie jest obowiązkowe.

* niepotrzebne skreślić

Ustanowienie pełnomocnika – objaśnienia

Na podstawie niniejszego formularza akcjonariusze MEDICOFARMA BIOTECH S.A. z siedzibą w Warszawie będący osobami fizycznymi lub osobami prawnymi mają możliwość ustanowienia pełnomocnikiem dowolnie wskazaną osobę fizyczną albo dowolnie wskazany podmiot inny niż osoba fizyczna. Celem ustanowienia pełnomocnika należy uzupełnić właściwe pola identyfikujące zarówno pełnomocnika jak i Akcjonariusza znajdujące się na pierwszej stronie pełnomocnictwa.

Akcjonariusz jest uprawniony do ustanowienia więcej niż jednego pełnomocnika lub umocowania jednego pełnomocnika do głosowania tylko z części akcji Spółki posiadanych i zarejestrowanych przez Akcjonariusza na walnym zgromadzeniu Spółki. W obu przypadkach Akcjonariusz zobowiązany jest do wskazania w instrukcji do głosowania liczby akcji Spółki, do głosowania z których uprawniony jest dany pełnomocnik. W przypadku ustanowienia kilku pełnomocników należy wypełnić odrębny formularz dla każdego pełnomocnika z osobna.

Pełnomocnictwo w postaci elektronicznej

Pełnomocnictwo może zostać udzielone w postaci elektronicznej i jego udzielenie w tej formie nie wymaga opatrzenia bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu.

O udzieleniu pełnomocnictwa w postaci elektronicznej należy zawiadomić Spółkę za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres biuro@medicofarmabiotech.pl poprzez przesłanie na wskazany adres dokumentu pełnomocnictwa w formacie "pdf" (lub innym formacie pozwalającym na jego odczytanie przez Spółkę) podpisanego przez Akcjonariusza, bądź, w przypadku akcjonariuszy innych niż osoby fizyczne, przez osoby uprawnione do reprezentowania Akcjonariusza.

Identyfikacja pełnomocnika

W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

• 1) w przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość pełnomocnika,
• 2) w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika na Walnym Zgromadzeniu (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw) oraz dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu tożsamości osoby fizycznej (osób fizycznych) upoważnionych do reprezentowania pełnomocnika na Walnym Zgromadzeniu.

Brak dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej do reprezentowania Akcjonariusza Emitenta (np. posiadanie nieaktualnego odpisu z KRS) mogą skutkować niedopuszczeniem pełnomocnika Akcjonariusza do uczestniczenia w Walnym Zgromadzeniu.