MCI Capital Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2022

Wzór pełnomocnictwa na Zwyczajne Walne Zgromadzenie MCI Capital Alternatywnej Spółki Inwestycyjnej Spółki Akcyjnej zwołanym na dzień 27 czerwca 2022 r.

PEŁNOMOCNITWO

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(imię i nazwisko / nazwa podmiotu)

(nazwa, nr i seria dowodu osobistego / paszportu / nazwa rejestru i numer wpisu do rejestru)

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości / organ rejestrowy)

________________________________________________________

________________________________________________________

(PESEL/ NIP)

(adres zamieszkania / adres siedziby)

("Akcjonariusz")

jako uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MCI Capital Alternatywnej Spółki Inwestycyjnej Spółki Akcyjnej z siedzibą w Warszawie (adres: Rondo Ignacego Daszyńskiego 1, 00-843 Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000004542, REGON: 932038308, NIP: 8992296521) ("Spółka") zwołanym na dzień 27 czerwca 2022 r. w Warszawie ("Walne Zgromadzenie"), niniejszym udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu* ______	zamieszkałemu/ej w	___,
legitymującej/legitymującemu się _____* nr ____wydanym przez
_______,
lub
_____ (pełna nazwa podmiotu) z siedzibą w ___ i adresem

do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania w jego imieniu prawa głosu z __________ akcji Spółki na

________________________, _____________________________(numer w rejestrze i organ rejestrowy),

Pełnomocnictwo uprawnia w szczególności do udziału, składania wniosków oraz sprzeciwów na Walnym Zgromadzeniu oraz do podpisania listy obecności.

________________________________, dnia ______________________________,

(miejscowość) (data)

______________________________________

Za Akcjonariusza: ______________________________

(podpis)

*niepotrzebne skreślić

Walnym Zgromadzeniu.

** nazwa dokumentu tożsamości: dowód osobisty lub paszport