Mr Hamburger Spolka Akcyjna W Restrukturyzacji

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2022

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 30 czerwca 2022 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu…………………………………………………….
oraz
Imię i nazwisko	…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma	Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do	pod numerem
, oświadczamy, że	……………………………………………………… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem Mr Hamburger Spółka Akcyjna	z siedzibą w Dąbrowie Górniczej uprawnionym
z ……………………… (słownie:	…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela
Mr Hamburger Spółka Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej

i niniejszym upoważniam/y:

1

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………….
	legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),
nr telefonu, adres e-mail………………………………
albo ………………………………………………………	(firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,					adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Mr Hamburger Spółka
Akcyjna z siedzibą w Dąbrowie Górniczej zwołanym na dzień 30 czerwca 2022 roku, a w
szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie:
………………………) akcji /ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania
pełnomocnika. *
Wyżej wymieniony	pełnomocnik	pozostaje	umocowany	do	reprezentowania
……………………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić