Skoczowska Fabryka Kapeluszy Polkap Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2022

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji

zwołanym na dzień 29 czerwca 2022 r.

Ja niżej podpisany/a ________			,
posiadający/a PESEL _______,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr
wydanym przez __________		_______	,
zamieszkały/a _______
adres e-mail _______
nr telefonu _______
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem spółki					Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w
restrukturyzacji, uprawnionym	z		_______		(słownie:
_________					) akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam:
Pana/Panią ________			, posiadającego/ą
PESEL _______
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr		______
nr telefonu , _______
adres email _______
albo
________	(firma	podmiotu)
z siedzibą w , ul. _______		_______		,
wpisanego do _______	pod numerem	_______
nr telefonu , _______
adres email , _______
reprezentowaną przez: _______	,
posiadającego/ą PESEL _______,
legitymującego/ą się dowodem osobistym nr		_______	,

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Skoczowska Fabryka Kapeluszy POLKAP SA w restrukturyzacji zwołanym na dzień 29 czerwca 2022 r. w Bielsku-Białej, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ___________________

(słownie ___________________) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z moimi instrukcjami / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

______________________________________(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić