Qubicgames Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2022

PEŁNOMOCNICTWO DO REPREZENTACJI AKCJONARIUSZA INNEGO NIŻ OSOBA FIZYCZNA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ QUBICGAMES SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W SIEDLCACH ZWOŁANYM NA DZIEŃ 30 CZERWCA 2022 R.

1. Dane Akcjonariusza

Nazwa
Adres siedziby
Numer KRS
Dane rejestrowe Akcjonariusza zagranicznego
Liczba akcji

2. Dane Pełnomocnika

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL (dot. obywateli polskich)

Działając w imieniu ______________ będącej Akcjonariuszem spółki pod firmą QubicGames S.A. spółka akcyjna z siedzibą przy ul. Katedralnej 16 w Siedlcach, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem 0000598476 ("Spółka"), upoważniam niniejszym wskazanemu wyżej pełnomocnikowi prawa do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 30 czerwca 2022 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających ze wszystkich akcji Akcjonariusza / z ____________ akcji przysługujących Akcjonariuszowi.

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

______________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia

______________________________

______________________________

Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Akcjonariusza

* - niepotrzebne skreślić