4Mass S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 12, 2022

imię i nazwisko /firma adres nr ewidencyjny PESEL 00000000000 / KRS 0000000000

P E Ł N O M O C N I C T W O

[Niniejszym ustanawiam / firma………………………] z siedzibą w [miejscowość ………………….], wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy __________, ___ Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS __________ ustanawia] __________ __________, nr ewidencyjny PESEL ___________, [moim] pełnomocnikiem [firma………………………] do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 9 sierpnia 2022 roku 4MASS S.A. z siedzibą w Wołominie, ul. Kobyłkowska nr 2, 05-200 Wołomin wpisanej do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000699821 oraz do wykonywania na tymże Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu 4MASS S.A. prawa głosu z należących do [mnie / firma] ___.___.___ akcji tejże spółki.

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

_______________ imię i nazwisko

Formularz pozwalający na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika (formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa)

I. INFORMACJE OGÓLNE

Niniejszy formularz został przygotowany zgodnie z postanowieniami art. 4023 § 1 pkt 5 i § 3 k.s.h. w celu umożliwienia wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki 4MASS z siedzibą w Wołominie (dalej zwanej "Spółką") zwołanym na dzień 9 sierpnia 2022 roku.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

II. DANE MOCODAWCY(AKCJONARIUSZA)

Imię i nazwisko/firma: ………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS:
………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

III. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/firma: …………………….………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego/paszportu/numer KRS: ………………………………………………………………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………………………….

IV. INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające wskazanie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał umieszczonych w punkcie V poniżej. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od projektów uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

V. PROJEKTY UCHWAŁ UMIESZCZONE W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA

Punkt 2 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
	Punkt 3 porządku obrad - Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

Punkt 4 porządku	obrad – Podjęcie	uchwały w sprawie	emisji warrantów
subskrypcyjnych,	warunkowego podwyższenia	kapitału	zakładowego, wyłączenia
	prawa poboru oraz zmiany Statutu 4MASS S.A.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie		pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
		Punkt 5 porządku obrad – Podjęcie uchwały w sprawie powołania pełnomocnika do
		reprezentowania 4Mass S.A. przy dokonywaniu czynności pomiędzy Spółką a jej
Członkami Zarządu
□ Za	□ Przeciw □ Zgłoszenie	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania pełnomocnika
	sprzeciwu
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:
Punkt 6 porządku obrad –		Podjęcie uchwały w sprawie	uchylenia uchwały nr 3
		Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki pod firmą 4MASS spółka akcyjna
		z siedzibą w Warszawie z dnia 29 lipca 2021 roku w sprawie upoważnienia Zarządu
		Spółki do podwyższenia kapitału zakładowego w ramach kapitału docelowego oraz
w sprawie zmiany Statutu Spółki wraz z możliwością wyłączenia przez Zarząd prawa
poboru dotychczasowych akcjonariuszy Spółki za zgodą Rady Nadzorczej oraz zmiany
Statutu 4MASS S.A.
□ Za	□ Przeciw	□ Wstrzymuję się	□ Według uznania
	□ Zgłoszenie sprzeciwu		pełnomocnika
Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____	Liczba akcji:____
□ Dalsze/inne instrukcje:

V. W ODRĘBNYM DOKUMENCIE OPUBLIKOWANYM WRAZ Z OGŁOSZENIEM O ZWOŁANIU NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA 4MASS S.A.