Sygnis Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 31, 2022

WZÓR

………………………

(miejscowość i data)

…………………………..

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Sygnis S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na 3 października 2022 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię					i nazwisko),
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
,
zamieszkały/a……………………………………… (adres)
adres e-mail
nr telefonu		…………………………………

oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Sygnis S.A. z siedzibą w Warszawie, uprawnionym z ………………… (słownie: ………….……………………..…) akcji zwykłych na okaziciela

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………………… (imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer	dokumentu
tożsamości)
nr telefonu ,
adres email

…………………………………………… (firma podmiotu)
	z siedzibą w ………………………, ul. ……………………………………………,
	wpisanego do pod numerem
nr telefonu ,
	adres email ,
reprezentowaną	przez: ……………………………………,

posiadającego/ą PESEL…………………..……… legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości),

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Sygnis S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na 3 października 2022 r. w Warszawie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie: ……………………………..………) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić