MFO S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 20, 2022

Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MFO S.A. zwołanym na dzień 16 listopada 2022 r.

Akcjonariusz:

(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)

(nr i seria dowodu osobistego lub nr KRS/nr rejestru

(nazwa organu wydającego dokument tożsamości/ organ rejestrowy)

(PESEL/ NIP)

(adres zamieszkania/ adres siedziby)

jako uprawniony do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki MFO S.A. z siedzibą w Kożuszkach Parcel ("Spółka") posiada uprawnienia do wykonywania prawa głosu z ______________ akcji Spółki, udziela pełnomocnictwa:

Pani/Panu* tożsamości nr		legitymującej/legitymującemu*	się	dowodem
wydanym	przez	,	zamieszkałym	w
lub
______(pełna		i nazwa podmiotu) z siedzibą w
adresem	,		(numer rejestru	i organ

rejestrowy),

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 16 listopada 2022 r. na godz. 11:30 w siedzibie Spółki Kożuszki Parcel 70A, 96-500 Sochaczew. Pełnomocnictwo obejmuje _______________ akcji Spółki. Pełnomocnictwo uprawnia w szczególności do udziału, składania wniosków na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności, do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.

Za Akcjonariusza:
Miejscowość:
Data: