Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 7, 2022

Wzór

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 1 grudnia 2022 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani	Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………, adres e-mail
………………………………………………………………………………… nr telefonu	……………………………………………………,
oraz
	Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………, adres e-mail
………………………………………………………………………………… nr telefonu	……………………………………………………
	uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z siedzibą w
	, wpisanej do pod numerem ,
	oświadczamy, że …………………………………………………………………… (firma Akcjonariusza) jest akcjonariuszem
Columbus Energy	Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie uprawnionym z ……………………… (słownie:
…………………………………………………….……) akcji zwykłych na okaziciela Columbus Energy	Spółka
Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

	Pana/Panią …………………………………………………	(imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ………………………
		legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu
		, adres e-mail …………………………………………………
		albo ………………………………………………………….……… (firma podmiotu) z siedzibą w ……………………, adresem
		…………………………….…… wpisanego do pod numerem	nr
		telefonu , adres e-mail: , do reprezentowania
		(firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus
pełnomocnika.*	Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na 1 grudnia (słownie: ………………………) akcji /ze wszystkich akcji*,	2022 udziału oraz do głosowania w imieniu (firma Akcjonariusza) z ……….… zgodnie z instrukcjami / według uznania	roku, a w szczególności do

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………..………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić