Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 7, 2022

…………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 1 grudnia 2022 roku

Ja niżej podpisany/a ………………………………….	(imię i nazwisko),	posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………, wydanym przez		,
zamieszkały/a ……………………………(adres) adres email nr
telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji
zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL			……….……… legitymującego/ą
			się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ,
adres email albo ………………………(firma			podmiotu) z siedzibą w
………………………………………………,			adres ………………………………….…….…………………………………, wpisanego do
pod numerem			nr telefonu
			adres e-mail do reprezentowania mnie na
zwołanym na 1 grudnia (słownie: pełnomocnika.*	2022 roku, ………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji*,		Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……… zgodnie z instrukcjami / według uznania

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić

Wzór